Diferencias entre Copago y Cuota Moderadora de la EPS

  • Publicado: agosto 7, 2008
  • Última Actualización: marzo 31, 2009

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Los Copagos y Cuotas Moderadoras son un pago que deben hacer afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud en el momento de utilizar los servicios prestados por las EPS. Aquí están las diferencias y características.

Los Copagos y Cuotas Moderadoras se establecen en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y se crearon con el objeto de racionalizar la utilización de los servicios de salud y contribuir a la financiación del servicio.

¿Quienes NO deben pagarlos?

Pero en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud de los más pobres, por lo que no habrá Copagos ni Cuotas Moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el Nivel I del Sisbén, según queda establecido en el Acuerdo 0365 de 2007 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, donde se definen las disposiciones para el no cobro de Copagos a poblaciones especiales en el régimen subsidiado.

Respecto a la Cuota Moderadora y el Copago, se estableció su definición y sus montos en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS.

A pesar de pagar un aporte mensual, ¿debo pagarlos cada vez que acudo a la EPS?

Si. Tanto trabajadores dependientes como independientes deben pagar un aporte mensual para salud del 12.5% de su ingreso use o no use los servicios de la EPS.

Pero cada vez que el usuario cotizante o su beneficiario acudan a una cita (por ejemplo, con el médico general), deben pagar la Cuota Moderadora y el beneficiario pagará Copago cuando se le ordene un procedimiento médico de alto costo.

Definiciones

La Cuota Moderadora

Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS.

La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

El Copago

Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago. Se aplicará única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios, no al cotizante.

Simultaneidad

En ningún para un mismo servicio se le puede exigir al usuario el pago simultaneo del Copago y la Cuota Moderadora.

¿Sobre que base se aplica los valores de Cuotas Moderadoras y Copagos?

El artículo 4º del Acuerdo 260 del CNSSS estableció que el ingreso base para la aplicación de las Cuotas Moderadoras y Copago se aplicará teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las Cuotas Moderadoras y Copagos el menor ingreso declarado.

Servicios sujetos al cobro de Cuotas Moderadoras en las EPS

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 6º, son las siguientes:

1 . Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La Cuota Moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. (No se cobrará por cada uno de los medicamentos prescritos en la misma fórmula)

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. (No se cobrará por cada uno de los exámenes ordenados en una  prescritos en la misma fórmula)

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la Cuota Moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.

Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de Cuotas Moderadoras en dichos servicios.

Parágrafo 3º. Las Cuotas Moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

Servicios sujetos al cobro de Copagos por parte de las EPS

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 7º, son las siguientes:

Se aplicará el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio en Salud –POS.

Los únicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son:

1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.