Porcentajes, tiempos y otros aspectos importantes en el reconocimiento de incapacidades por parte de las EPS

  • Publicado: agosto 24, 2010
  • Última Actualización: septiembre 19, 2011

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Una de las confusiones que más tienen empleadores y trabajadores, son los días y los valores que se reconocen por incapacidades. De igual manera, ¿qué se puede hacer cuando arbitrariamente EPS, ARP y Fondo de Pensiones niegan su reconocimiento?

Infografía (haz click en la imagen para ampliar)

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Cuando un trabajador bien sea dependiente o independiente sufre un accidente o enfermedad de origen Común o No Profesional, existen unos días que cubre el empleador si lo hay, en los independientes nadie los cubriría y posteriormente deberán reconocer y pagar las EPS, si la incapacidad supera un determinado tiempo, deberá pagarla el Fondo de Pensiones, junto con otros trámites paralelos como puede ser la calificación por una posible invalidez permanente o transitoria.

Para tener claro lo anterior, nos parece interesante publicar la siguiente tabla elaborada por el Ministerio de Protección Social en su concepto 195120, veamos:

TÉRMINO DE COBERTURA RESPONSABLE DE LA COBERTURA MONTO DE LA COBERTURA NORMA QUE REGLAMENTA LA COBERTURA
3 primerosdías Empleador 100 % del salario Decreto 1406 de 1999, en su artículo 40 – Parágrafo-1°: Serán de cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los 3 primeros días de incapacidad laboral originada por enfermedad general, tanto en el sector público como en el privado. En ningún caso dichas prestaciones serán asumidas por las entidades promotoras de salud    o demás entidades autorizadas para administrar el régimen contributivo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud a las cuales se encuentren afiliados los incapacitados“.
Del día 4° al día 90 EPS 2/3 partes del salario* Artículo 227 del Código Sustantivo del trabajo: En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por Del día 4° al EPS     Dos terceras enfermedad no profesional, el trabajador tiene día 90 partes del salario derecho a que el patrono le pague un auxilio monetario hasta por 180 días, así: las 2/3 partes del salario durante los 90 días
Del día 91 al   día 180 EPS 50 % del salario* Artículo 227 del Código Sustantivo del trabajo: En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el patrono le pague un auxilio monetario hasta por 180 días, así: y la mitad del salario por el tiempo restante
Del día 181 al   día 540 AFP 50 % del salario* Artículo 23 del Decreto 2463 de 2001: Para los casos de accidente o enfermedad común en los cuales exista concepto favorable de rehabilitación, la Administradora de Fondos de Pensiones con la autorización de la aseguradora que hubiere expedido el seguro previsional de invalidez y sobrevivencia o entidad de previsión social correspondiente, podrá postergar el trámite de calificación ante las Juntas de Calificación de Invalidez hasta por un término máximo de 360 días calendario adicionales a los primeros 180 días de incapacidad temporal otorgada por la Entidad Promotora de Salud, siempre y cuando se otorgue un subsidio equivalente a la incapacidad que venía disfrutando el trabajador.

* Nota: Es menester recordar, que la incapacidad al ser liquidada y pagada por la EPS, no puede ser inferior a un s.m.m.l.v. según los días de incapacidad, tal como lo explicamos en nuestro editorial: “Pago de incapacidades, un verdadero dolor de cabeza”.

Incapacidades de Origen Laboral o Profesional

Dichas incapacidades debe reconocerlas la Administradora de Riesgos Profesionales –ARP–, la cual tiene su sustento legal en el Decreto 1295 de 1994 y la Ley 776 de 2002. Ojo, si el empleador no ha afiliado al trabajador y sufre un accidente o enfermedad de origen profesional, la empresa deberá asumir todos los costos. Igual sucede con el trabajador independiente que no esté afiliado a una ARP, caso en el cual las incapacidades serán cubiertas por las EPS y se pagarán como incapacidades de origen común.

¿Su valor?

Será equivalente al 100% del salario del trabajador, calculado desde el día siguiente al que ocurrió el accidente de trabajo o se califica la enfermedad como de origen profesional,  hasta el momento de su rehabilitación, readaptación o curación, o de la declaración de su incapacidad permanente parcial, invalidez o su muerte. El pago se efectuará en los períodos en que el trabajador reciba regularmente su salario. (art. 3º Ley 776 de 2002)

Si dicha incapacidad supera los 180 días, se podrá prorrogar hasta por otros 180, si su condición de salud así lo requiere.

Y si supera los primeros 360 días y no se ha dado su curación o rehabilitación, se podrá prorrogar hasta otros 360 días segun el art. 23 Decreto 2463 de 2001:

Expirado el tiempo de incapacidad temporal establecido por la Ley 776 de 2002, las ARP podrán postergar el trámite ante las Juntas de Calificación de Invalidez y hasta por 360 días calendario adicionales, siempre que otorguen una prestación económica equivalente a la incapacidad que venía disfrutando y exista concepto médico favorable de rehabilitación.

El parágrafo 2° del artículo 3° de la Ley en mención define:

Las entidades administradoras de riesgos profesionales deberán asumir el pago de la cotización para los Sistemas Generales de Pensiones y de Seguridad Social en Salud, correspondiente a los empleadores, durante los períodos de incapacidad temporal y hasta por un ingreso base de la cotización, equivalente al valor de la incapacidad. La proporción será la misma establecida para estos sistemas en la Ley 100 de 1993.“.

Nota: Durante el tiempo de rehabilitación, el trabajador a través de su empleador o directamente si es independiente, deberá seguir cotizando a los sistemas de salud y pensiones, siendo responsable el trabajador del porcentaje que le corresponde sufragar. Asimismo, se siguen causando a favor del trabajador dependiente sus prestaciones sociales durante todo el tiempo, pues el contrato no  se suspende durante la incapacidad.

La ARP le paga al empleador y éste al trabajador

En el caso de los trabajadores dependientes, el empleador seguirá pagando al trabajador lo que corresponde a su salario, ya que al empleador, la ARP le entregará el valor correspondiente a la incapacidad.

Si EPS o ARP, se niegan irregularmente a reconocer y pagar una incapacidad, procede la Acción de Tutela

Como es claro, la incapacidad tiene como finalidad reemplazar temporalmente los ingresos habituales del trabajador (salario), de tal manera que parte de su recuperación está en la tranquilidad que tendrá periódicamente un ingreso para su respectivo sustento y el de su familia, por ello, cuando la EPS o la ARP, niegan irregularmente el pago de las incapacidades, el trabajador podrá acudir mediante Acción de Tutela a su protección constitucional al mínimo vital, la vida y la salud y la seguridad social.

¿Quién remite al trabajador ante la Junta de Calificación?

El Decreto 2463 antes citado, establece que serán Las Administradoras de Fondos de Pensiones y Administradoras de Riesgos Profesionales deberán remitir los casos a las Juntas de Calificación de Invalidez antes de cumplirse el día 150 de incapacidad temporal, previo concepto del servicio de rehabilitación integral emitido por la Entidad Promotora de Salud.”

Cabe anotar, que el artículo 52 de la Ley 962 de 2005, modificó el Decreto 2463 de 2001, de tal manea que para respetar el Debido Proceso de Calificación al trabajador incapacitado, una vez el médico tratante de éste, le expida la certificación de terminación del proceso de rehabilitación, la ARP o el Fondo de Pensiones, según el caso, pueden iniciarle el proceso de calificación de pérdida de capacidad laboral al trabajador.

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