Gastos médicos e incapacidad por accidente de tránsito

Por: actualicese.com
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Publicado: 9 de julio de 2013

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Las entidades que asumen los gastos médicos de las personas víctimas de un accidente de tránsito son por regla general las aseguradoras que expiden el SOAT, pero en caso de no contar con dicha póliza o que los gastos superen el tope cubierto, corresponderá a la EPS, Medicina Prepagada, ARL o FOSYGA sufragar dichos gastos, dependiendo de las condiciones de los gastos y el accidente.

Se consideran accidentes de tránsito (según el Decreto 3990 del 2007) cuando:

  1. Haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento.
  2. Hay ocurrido en una vía con acceso al público destinada para el tránsito de personas, vehículos y/o animales.
  3. El accidente se haya presentado como consecuencia de la circulación o tránsito o por violación a un precepto legal o reglamentario de tránsito (Ejemplo: pasarse un semáforo en rojo, hacer un cruce prohibido, etc.).

Si ocurre un accidente sin presentarse alguna de estas condiciones no se considerará accidente de tránsito, por ejemplo un accidente de automóviles deportivos. Al momento de presentarse el accidente todas las personas tiene derecho a ser atendidas integralmente, esté o no asegurado el vehículo, tal y como lo expresa la Corte Constitucional:

“En los casos de accidentes de tránsito, en cualquiera de los eventos en que ocurra el siniestro, -sea con existencia o no de póliza SOAT-, las víctimas tienen el derecho de recibir una atención médica integral.”(Corte Constitucional Sentencia T-463 del 2009)

Gastos médicos de las víctimas en un accidente de tránsito, ¿quién los asume?

Los gastos médicos causados por los daños sufridos por un accidente de tránsito son asumidos según como sea el caso y siguiendo las siguientes condiciones dadas por la Corte Constitucional y la Superintendencia de Salud, así:

1. Asume el SOAT:

En principio, en el suceso de un accidente de tránsito todos los gastos de la atención medica integral y que se causen por el accidente, deben ser pagados por la empresa aseguradora que expidió el SOAT, pues dichos seguros tienen por objeto el sufragar los gastos de hasta 500 salarios mininos diarios ocasionados por esta clase de urgencias, tal y como lo expresa la Corte Constitución en la Sentencia T-463 del 2009, observemos:

“(…) El Sistema prevé la existencia de un Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT- para todos los vehículos automotores que circulen en el territorio nacional  “cuya finalidad es amparar la muerte o los daños corporales que se causen a las personas implicadas en tales eventos, ya sean peatones, pasajeros o conductores, incluso en los casos en los que los vehículos no están asegurados. Dicho amparo comprende los gastos de atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente, gastos funerarios y los de transporte de las víctimas a las entidades prestadoras de servicios de salud, es decir, una atención médica integral”. Así, el Seguro Obligatorio por Accidentes de Tránsito (SOAT), como instrumento de garantía del derecho a la salud de personas lesionadas en accidentes de tránsito, cumple una función social y contribuye claramente al fortalecimiento de la infraestructura de urgencias del Sistema Nacional de Salud.”

2. Asume el FOSYGA en dos (2) situaciones:

a. Cuando el monto de 500 salarios mínimos diarios cubierto por el SOAT resulta insuficiente para garantizar la recuperación del paciente, la entidad médica que está prestando los servicios médicos, sin interrumpir la prestación de servicio asistencia médico, puede reclamar ante FOSYGA -Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT- (creada para proteger a las víctimas de accidentes en los casos de vehículos no asegurados o no identificados “carro fantasma”) hasta un máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios en el momento de la ocurrencia del accidente.

b. Cuando el vehículo implicado en el accidente de tránsito, no es reconocido o no tiene el SOAT, el FOSYGA –ECAT- responde por los gastos de asistencia médica integral de hasta 800 salarios mínimos (500 salarios iniciales y si no son suficientes se aumentan 300 más).

3. Asume la EPS, ARL o Medicina Prepagada:

Estas entidades asumen la responsabilidad de pagar los gastos médicos cuando estos excedan más de 800 salarios mínimos, pero solo el excedente es decir que si los gastos son de 1000 salarios mínimos estas entidades debe asumir los 200 salarios mínimos diarios de excedente. Las ARL asumen estos gastos solo cuando el accidente sea calificado como accidente laboral, explica la Corte Constitucional:

“más allá del monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios que hagan falta recae sobre la Empresa Promotora de Salud,  la empresa de Medicina Prepagada a la que se encuentre afiliada la víctima, al régimen subsidiado de ser el caso , o la Administradora de Riesgos Profesionales en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo.”(Corte ConstitucionalSentencia T-463 del 2009)

Si la victima posee plan adicional de salud puede elegir de forma libre y espontánea entre esta, el SOAT, FOSYGA o EPS según como corresponda.

De elegir el plan adicional de salud no podrá hacer futuras reclamaciones contra el FOSYGA –ECAT-.

4. Otras entidades

Cuando se trate de una población pobre la cual no se encuentra con ningún régimen de salud debe entrar a asumir los gastos los entes territoriales como la Secretaria de Salud de la ciudad.

Por último, es de anotar que eventualmente los gastos e indemnizaciones que también se tengan derecho las víctimas, tendrían que asumirlos también el conductor o propietario del vehículo una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial.

Pago y reconocimiento de incapacidades

Respecto al reconocimiento y pago de las incapacidades la Superintendencia de Salud en su Concepto 2012-059046 del 14 de agosto del 2012 expone que esta obligación le corresponde a las EPS o ARL, dependiendo del origen del accidente de tránsito, pues si se realizaba una actividad laboral al momento del accidente le correspondería a la Administradora de Riesgos Laborales, veamos:

“Ahora bien, el parágrafo 6 del artículo 2 del Decreto 3990 de 2007 determinó que “las INCAPACIDADES TEMPORALES que se generen como consecuencia de un accidente de tránsito serán cubiertas por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo a la que estuviere afiliada la víctima, si el accidente fuere de origen común o por la Administradora de Riesgos Profesionales, si este fuere calificado como accidente de trabajo, cuando a ello hubiere lugar.”  

Las incapacidades ocasionadas fuera del ámbito laboral aunque fueren ocasionadas por accidente de tránsito se entenderán y tratarán bajo la regulación establecida para incapacidades por enfermedad general o accidente no profesional según fuere el caso, indistintamente si el afiliado es trabajador con contrato laboral o si es trabajador independiente.”

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Última actualización: diciembre 20, 2013 | Volver al inicio de esta sección
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