Preguntas sobre derechos y deberes del régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud

Por: actualicese.com
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Publicado: 2 de mayo de 2007

Republica de Colombia
Ministerio de Salud
Superintendencia Nacional de Salud

Manual

“Preguntas sobre derechos y deberes del régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud ”

Bogota , Febrero de 2002

Presentación:

La Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de su política de instruir y
orientar a los distintos integrantes y actores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud sobre sus obligaciones y derechos, con el objeto de lograr un funcionamiento más
eficiente del Sistema, presenta el Manual “PREGUNTAS SOBRE DERECHOS Y
DEBERES DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD “, diseñado como instrumento de consulta para
empleadores, trabajadores y usuarios en general.

El cumplimiento de los deberes y el ejercicio de los derechos que el Sistema General de
Seguridad Social en Salud – Régimen Contributivo – se constituye en la base fundamental
para que los beneficios que consagra el sistema permitan mayor cobertura, equidad,
eficiencia y calidad de los servicios de salud.

El Manual es el resultado de un estudio cuidadoso de la normatividad que rige en materia
de salud y su operatividad al momento de su aplicación, para permitir que los afiliados y
usuarios en general se informen debidamente sobre el contenido y alcance de sus deberes y
los cumplan con sentido social, con actitud solidaria y no como una carga impositiva de la
Ley.

El presente Manual se encuentra estructurado en doce secciones, así:

Primera: Vinculación laboral de las personas.
Segunda: Afiliación a las EPS.
Tercera: Recaudo y pago de los aportes a la Seguridad Social en Salud.
Cuarta: Cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Quinta: Traslado de Empresa Promotora de Salud (EPS)
Sexta: Plan Obligatorio de Salud (POS)
Séptima: De los Planes Adicionales de Salud (PAS)
Octava: De las prestaciones económicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Novena: De la suspensión de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Décima: De los deberes y garantías de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Décima Primera: Del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)
Décima Segunda: De la Inspección Vigilancia y Control que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud en estas materias.

GLORIA ISABEL TRIVIÑO VALENZUELA.
Superintendenta Nacional de Salud.

 


Preguntas sobre derechos y deberes del régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud

 

 

Normatividad Relacionada

Ley 100 de 1993

Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones

Decreto 806 de 1998 -

Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional.

1.
De la vinculación laboral de las personas.

1. Cuáles son las formas de vinculación laboral?

Las personas pueden estar vinculadas laboralmente mediante contrato de trabajo, o por
medio de una relación legal y reglamentaria, en este último caso porque se vincula a una
entidad pública.

 

2. Que es un contrato de trabajo ?

El contrato de trabajo es un acto jurídico celebrado entre una persona natural: el trabajador,
y una persona natural o jurídica: el empleador.

 

3.Cuales son los requisitos para que exista contrato de trabajo?

Para que exista contrato de trabajo se requiere:

a. la prestación de un servicio en forma personal por el trabajador.
b. la continuada subordinación y dependencia del trabajador respecto del empleador.
c. Un salario con retribución del servicio.

Una vez reunidos estos tres elementos, existe contrato de trabajo y no deja de serlo por
razón del nombre que se le dé, ni de otras condiciones que se le agreguen, o por las
modalidades que se utilicen. (Art. 23 Código del Trabajo)

 

4. Cuales son las clases de contrato de trabajo?

* Por la forma:

Verbales: Las partes convienen en forma oral la índole del trabajo y el sitio donde ha de realizarse, la cuantia y la forma de la remuneración y los períodos que regulen su pago y la duración del contrato.

Escritos: Constan en un documento firmado por las partes. Siempre deben
celebrarse por escrito los siguientes acuerdos:

a. Período de prueba.
b. Salario integral.
c. Contrato de aprendizaje
d. Pagos que por acuerdo entre las partes no constituyan salario, dentro de lo permitido legalmente.
e. Contrato a término fijo, sus prórrogas y el preaviso.
f. El que se celebre con extranjeros no residentes en el paìs.
g. El enganche de trabajadores para el exterior.

* Por la duración:

Puede celebrarse por tiempo determinado, por el tiempo que dure la
realización de un obra o labor determinada, por un tiempo indefinido, o para ejecutar un
trabajo ocasional o transitorio.

* Por la forma de pago:

A sueldo, a destajo, a jornal, con salario integral, parte en dinero y parte en especie, etc.

* Contrato de aprendizaje:

Cuando un empleado se obliga a prestar un servicio a un
empleador a cambio de que éste le proporcione los medios a fin de adquirir formación
profesional, para cuyo desempeño fue contratado, por un tiempo determinado y con un
salario convenido. ( Art. 1º. Ley 188/59)

OTRAS FORMAS DE CONTRATO DE TRABAJO.

* Trabajo a Domicilio:

Cuando la persona presta habitualmente servicios remunerados en
su propio domicilio, por cuenta de un empleador.

* Agentes colocadores de pólizas de Seguros y Títulos de Capitalización :

Hay contrato de
trabajo, cuando esos agentes son de carácter dependiente, han celebrado contrato de trabajo
para desarrollar esa labor.

* Representantes, Agentes vendedores y Agentes viajeros:

Existe contrato de trabajo
cuando al servicio de personas determinadas, bajo su continuada dependencia y mediante
remuneración se dediquen personalmente al ejercicio de su profesión y no constituyan por
sí mismos una empresa comercial.

* Choferes de Servicio Familiar y Trabajadores de Servicio Doméstico:

Hay contrato de
trabajo, y para efectos de la seguridad social, deben estar afiliados a una EPS.

 

5. Que es un trabajador?

El trabajador es quien presta el servicio de manera personal y recibe la remuneración,
puede tener carácter privado o ser un servidor público.

* Privado: Cuando el trabajador constituye una relaciòn laboral de carácter particular. ( Num. 2, art. 2 Código del trabajo)

* Servidor Publico: Cuando la persona se encuentra vinculada como empleado público o
trabajador oficial al servicio del Estado. Pueden ser:

a.Empleados públicos: Cuando se encuentran vinculados al Estado por una relación
legal y reglamentaria. (Art. 1o. Decreto 1848 de 1969 )

b. Trabajadores oficiales: Cuando se encuentran vinculados al Estado mediante
contrato de trabajo. (Art. 3o. Decreto 1848 de 1969 )

c. Funcionarios de Seguridad Social: Cuando se encuentran vinculados por una
relación legal y reglamentaria de naturaleza especial, que les confiere el derecho a
celebrar convenciones colectivas de trabajo.

 

6. Que es un empleador?

El empleador en la persona natural o jurídica que ordena realizar el servicio y paga el salario al trabajador.

 

7. Cuales son los deberes de los empleadores frente al Sistema General de Seguridad
Social en Salud?

En términos generales los empleadores deberán inscribir en alguna EPS a todas las
personas con vinculación laboral; pagar cumplidamente los aportes que le corresponden
(8%), descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los
trabajadores a su servicio (4 %) y girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la
EPS. Igualmente deberá informar las novedades laborales de sus trabajadores a la EPS en
cuanto al nivel de ingresos y sus cambios, las vinculaciones y retiros de trabajadores.
(Artículo 161 de la Ley 100 de 1993)

 

8. Cuáles son las sanciones que se le aplican a los empleadores y en que casos?

La Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podrá imponer, en
caso de violación a las normas contenidas en los artículos 161, 204 y 210 de la citada Ley, por
una sola vez, o en forma sucesiva, multas en cuantía hasta de mil (1000) salarios mínimos
legales mensuales vigentes
. ( Artículo 230 de la Ley 100 de 1993)

 

2. De la Afiliación a las EPS

9. Cuáles son los regímenes de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de los regímenes contributivo y subsidiado.
No se puede estar simultáneamente afiliado a los dos regímenes del Sistema. (Art. 157 ley 100 de 1993)

 

10. Qué es un Régimen Contributivo?

Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del
pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado
directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador “

(Artículos 202, 203 y 204 de la Ley 100 de 1993)

 

11. Qué son las Entidades Promotoras de Salud (EPS)?

Son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo
de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica
es la de organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS), ya sea
directamente por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud o mediante contrato con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o con grupos de
práctica profesional, debidamente constituidos. (Arts. 156 lits. e), k) y 177 Ley 100/93)

 

12. Quiénes son afiliados?

Son las personas cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través
del régimen contributivo o del subsidiado.

* Son de dos clases:

a. Cotizantes: Afiliados con capacidad de pago. Cuando son trabajadores dependientes
aportan de sus ingresos laborales el 4% y sus empleadores el 8%; si son
independientes o pensionados deben aportar el 12% de su ingreso base de cotización.

b. Beneficiarios: Afiliados que no aportan cotización, pero están cubiertos por el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en su condición de miembros de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un afiliado cotizante.
(Artículo 25 Decreto 806/98)

 

13. Cómo se puede afiliar una persona al Sistema?

* TRABAJADOR INDEPENDIENTE.

Selecciona libremente la EPS a la que desea afiliarse,
diligencia el formato de afiliación respectivo con sus datos personales y los de los miembros
del grupo familiar con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma bajo la gravedad de
juramento y lo presenta ante la oficina de afiliación de la EPS seleccionada. Simultáneamente
adelanta los trámites referidos al Sistema de Presunción de ingresos (SEI)

* TRABAJADOR DEPENDIENTE.

Selecciona libremente la EPS, diligencia el formato de
afiliación con sus datos personales y los de sus familiares con derecho a ser inscritos, lo firma
y lo entrega al empleador para el trámite ante la Entidad Promotora de Salud.

 

14. Quiénes deben afiliarse obligatoriamente al Régimen Contributivo?

Todas las personas vinculadas a través de un contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.

Como cotizantes:

* Los Nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, vinculados mediante Contrato de
Trabajo que se rija por las leyes colombianas.

* Los servidores públicos.

* Los pensionados o jubilados tanto del sector público como del sector privado.

* Los trabajadores independientes y los rentistas, los propietarios de las empresas y en
general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo
contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean
iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

* Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el
Régimen de Seguridad Social en Salud de conformidad con lo establecido en el artículo
279 de la Ley 100 de 1993 y que reúnan alguna de las características anteriores. La
calidad de beneficiario del cónyuge afiliado a sistemas especiales, no lo exime de su
deber de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los términos de
la Ley 100 de 1993.

Como Beneficiarios:

los miembros del grupo familiar del cotizante. ( Artículo 26 Decreto 806/98)

 

15. Cuáles son los tipos de afiliación ?

* Afiliación Individual: Cubre a un solo grupo familiar, o a una sola persona, cuando ésta
carezca de núcleo familiar con derecho a ser inscrito al Sistema.

* Afiliación Colectiva: Se realiza a través de agremiaciones o asociaciones que agrupen
diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geográficos.

En la afiliación colectiva, quien responde por el pago de las cotizaciones es el
afiliado y éste puede cambiar de EPS de manera individual, aunque la selección
inicial se haya efectuado a través de una asociación.
(Artículo 42 Decreto 806 de 1998).

 

16. Cuándo se elige EPS?

Al momento de la vinculación laboral, el trabajador deberá escoger la EPS a la cual estará
afiliado; si pasado éste término, no elige, el empleador escogerá en su nombre la EPS y lo
afiliará. Esta afiliación se considera válida por un período de tres meses, que podrá
prolongarse hasta un (1) año si el trabajador no manifiesta en éste período otra decisión.
(Art. 156 lit. g) ley 100 de 1993 y num. 14 art. 14 Decr. 1485 de 1994)

 

17. Cuál es el trámite para la afiliación a una EPS?

Efectuada la selección, el empleador deberá adelantar el proceso de afiliación con la
respectiva EPS, mediante el diligenciamiento del formulario; el cual deberá tramitarse en original y dos copias; el original será para la EPS, una copia para el empleador y otra para
el afiliado. Cuando el formulario no contenga los datos básicos la EPS dentro de los 15 días
siguientes a la fecha de presentación de la solicitud de afiliación notificará al afiliado y a su
empleador para que se subsane la información o anexe documentos que acrediten
condiciones legales de beneficiarios, si así lo considera pertinente. Si dentro de los 15 días
siguientes a la presentación del formulario la EPS no efectúa comunicación alguna, se
entenderá que se ha producido la afiliación, por verificarse el cumplimiento de los
requisitos establecidos para el efecto; sin embargo, mientras no se allegue la totalidad de
los documentos que acredite la calidad de los miembros del grupo familiar la EPS no estará obligada a prestar los servicios al beneficiario.
(Artículo 55 Decreto 806 de 1998 )

 

18. Cómo se realiza la inscripción del grupo familiar?

Los afiliados deberán inscribir ante la EPS a cada uno de los miembros que conforman su
grupo familiar. Esta inscripción se hará mediante el diligenciamiento del formulario que para
el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud, el cual deberá estar suscrito por el
afiliado y por el empleador, en éste último caso cuando se trate de personas con contrato de
trabajo o de servicios públicos. La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una
declaración del afiliado que se entenderá prestado bajo la gravedad del juramento, en la que
manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra EPS y
que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar afiliada como cotizante.
(Artículo 35 del decreto 806 de 1998)

 

19. Cuándo se hace efectiva la afiliación a la EPS?

El ingreso del afiliado cotizante tendrá efectos para la EPS, desde el día siguiente al que se
inicie la relación laboral, siempre y cuando se entregue a ésta, debidamente diligenciado el
respectivo formulario de afiliación.
(Decreto 1485 de 1994)

 

20. Es verdad que las EPS deben expedir un carne de afiliación?

Las entidades promotoras de salud están en la obligación de expedir un carné a cada uno de
sus afiliados que será el documento con el cual estos tendrán derecho a exigir los servicios por
ella suministrados.
( Artículo 44 Decreto 806 de 1998)

 

21. A partir de cuándo se pueden solicitar servicios de salud?

Una vez el trabajador y su familia se inscriban a una Entidad Promotora de Salud podrán
recibir inmediatamente los servicios de urgencias. El resto de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud les serán brindados treinta ( 30 ) días después siempre y cuando se
hubieren efectuado el pago de la cotización respectiva. El trabajador independiente una vez
inscrito y cancelada su primera cotización, tendrá derecho a recibir conjuntamente con su
familia de manera inmediata la totalidad de los beneficios contemplados en el POS.
(Artículo 74 del decreto 806/98)

 

22. Qué sucede si inscribo como BENEFICIARIO a una persona que tiene capacidad
de pago y debe ser reportada como COTIZANTE?

Perderán la antigüedad en el sistema de seguridad social en salud tanto el afiliado cotizante
como el beneficiario. Adicionalmente éstas personas deberán cubrir los gastos en que haya
incurrido la(s) EPS (s) por los servicios prestados. Estos recursos serán girados a la
subcuenta de solidaridad del FOSYGA.
(Artículo 51 del Decreto 806/98)

 

23. Qué sucede si un afiliado cotizante se afilia al Régimen Subsidiado?

Se le cancelará su afiliación al Régimen Subsidiado y perderá la antigüedad acumulada en
el Régimen Contributivo.
(Artículos 50 y 64 (literal c) del Decreto 806/98)

 

24. Hay otros casos en los que un afiliado cotizante o beneficiario al Régimen Contributivo puede perder la calidad de afiliado y la antigüedad acumulada?

SI. En lo siguientes eventos:

a. Cuando incurra en conductas abusivas o de mala fe ( solicitar u obtener para si o para
un tercero, servicios o medicamentos que no sean necesarios; solicitar u obtener la
prestación de servicios a personas que legalmente no tengan derecho a ellos; suministrar
a las EPS, en forma deliberada, información falsa, incompleta o engañosa; utilizar
mecanismos engañosos para obtener beneficios del sistema o tarifas más bajas de las
que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de
pagos compartidos, cuotas moderadoras o deducibles).

(Artículo 64 literal g) del Decreto 806/98. Artículo 14 Decreto 047/00)

b. Cuando un afiliado se reporte como empleador sin realmente serlo o cuando es
reportado, a sabiendas, con salarios inferiores al real.
(Artículo 64 literal b) Decreto 806/98)

c. Cuando el trabajador dependiente incurre en mora en el pago de los aportes por más de
seis ( 6 ) meses. No obstante lo anterior, el empleador y la EPS pueden celebrar acuerdos de
pago con garantías mediante las cuales no se aplique pérdida de antigüedad del sistema y siempre que se realicen los pagos completos del período integral de mora y se cancele
oportunamente el mes corriente.

d. En aquellos eventos en los que el trabajador independiente o el empleador, según sea el
caso, incumplan con las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago.
(Artículo 8º. Decreto 047/00 adicionado por el artículo 11 del Decreto 783/00)

 

25. Qué ocurre con la afiliación cuando hay cambio de empleador?

La afiliación no se debe repetir, basta con que el afiliado informe al nuevo empleador sobre
la EPS en la cual está inscrito, para que éste proceda a pagar a ella las respectivas
cotizaciones.

 

26. Cuando una persona cambia de trabajo debe volver a afiliar a sus familiares?

La afiliación al sistema es única y no se debe repetir por cambio de empleador, basta con que
el afiliado informe al nuevo empleador sobre la EPS en la cual está inscrito, para que éste
proceda a pagar las cotizaciones a la entidad promotora de salud respectiva.

 

27. Qué ocurre cuando los dos cónyuges cotizan al Sistema?

Deben estar afiliados a la misma EPS, y los miembros del grupo familiar solo pueden
inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrán inscribir en el grupo familiar
a los padres que dependan económicamente de alguno de los cónyuges, en concurrencia
con los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los
cónyuges sea igual al 100% de las unidades de pago por capitación correspondientes a los
miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los
padres que se van a afiliar. Si uno de los cónyuges cotizantes dejare de ostentar tal calidad,
tanto este como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe
cotizando.
(Art. 39 Decreto 806 de 1998)

 

28. Qué miembros del grupo familiar pueden afiliarse como beneficiarios?

* * El (la) cónyuge, o a falta de éste el compañero (a) permanente del afiliado, cuya unión
sea superior a dos años.

* * Hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges y que dependan
económicamente del cotizante.

* * Hijos de alguno de los cónyuges con incapacidad permanente, de cualquier edad y que
dependan económicamente del afiliado.

* * Hijos de cualquiera de los cónyuges entre 18 y 25 años que sean estudiantes de
dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado

* * A falta de los anteriores, los padres no pensionados del afiliado cotizante que dependan
económicamente de éste.

* * Los niños nacidos con posterioridad a la vigencia de la Ley 100/93, serán beneficiarios
automáticamente de la EPS a la cual esté afiliada su madre.

* * Los hijos adoptivos.

* * Los familiares que tengan un parentesco hasta del tercer grado de consanguinidad y
que dependan económicamente del cotizante, siempre y cuando pague un aporte adicional
equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC), correspondiente según la edad y
género del familiar.
(Art. 163 ley 100 de 1993 y art. 34 del Decreto 806 de 1998)

 

29. Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como beneficiarios?

Sí pueden ser inscritos. Desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por
parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las Casas de Adopción
debidamente reconocidas por dicho instituto. Para este efecto el Instituto o las Casas de
Adopción deberán expedir certificación escrita al momento de la entrega.

 

30. Con qué documentos se acreditan las condiciones legales de los beneficiarios?

- Declaración del afiliado cotizante en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra EPS.

- La incapacidad permanente de los hijos deberá acreditarse mediante certificación expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS.

- Para demostrar el parentesco, el registro civil o partida de bautismo para las personas nacidas antes de 1938. (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud)

- Registro civil de matrimonio para la (el) esposa (o). (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud)

- Para los hijos adoptivos, la certificación escrita que al momento de la entrega expida el ICBF, o la casa de adopción debidamente reconocida por dicho instituto.

- Para los hijos estudiantes de 18 a 25 años, el certificado de estudios. (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud)

- Para efectos de demostrar la dependencia económica, si está obligado a declarar, fotocopia de la declaración de renta y patrimonio del cotizante; si no lo está, fotocopia del certificado de Ingresos y Retenciones correspondientes al año anterior.

 

31. Qué documentos debe presentar el beneficiario?

La afiliación no requiere de documento diferente al formulario debidamente diligenciado; pero los documentos que acreditan las condiciones legales de los beneficiarios, deben ser puestos por el cotizante a disposición de la EPS, cuando ésta los requiera.

 

32. Qué ocurre con los pensionados?

- Es obligatoria la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS.

- Puede inscribir como beneficiarios a sus familiares con los mismos criterios que se aplican para los demás afiliados cotizantes

- Puede afiliar a sus nietos, siempre y cuando dependan económicamente de él, y pague el valor de la UPC de cada nieto según su edad y género.

 

33. El pensionado por sustitución, qué personas podría incluir como beneficiarios
suyos?

La afiliación al sistema de los pensionados por sustitución será de cobertura familiar como
se establece para las personas con capacidad de pago en el régimen contributivo.
( Artículos 34 y 38 del Decreto 806/98)

 

34. Qué se entiende por período de protección laboral?

El Sistema de Seguridad Social en Salud, para garantizar la continuidad de la atención en
salud a los afiliados y beneficiarios que, una vez terminada la relación laboral, deben continuar
en tratamiento de una enfermedad o lesión, reconoce el derecho a un tiempo de protección
laboral.

 

35. Si una persona se desvincula laboralmente, o pierde la capacidad de pago como
trabajador independiente, qué beneficios tendrá él y su familia con posterioridad?

El trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del POS hasta treinta (30) días
más, contados a partir de la fecha de desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al
sistema como mínimo los doce ( 12 ) meses anteriores. Cuando el usuario lleve cinco (5)
años o más de afiliación continua a una misma EPS tendrá derecho a un período de
protección laboral de tres ( 3 ) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación.
Durante el período de protección laboral, al afiliado y su familia sólo les serán atendidas
aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En
todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de
protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito,
correrán por cuenta del usuario.
(Artículos 75 y 76 del Decreto 806/99)

 

36. Al retirarse el afiliado de la EPS, durante cuánto tiempo adicional debe la EPS
prestarle servicios de salud?

Para responder esta pregunta debemos tomar en consideración cual ha sido la causa de retiro
de la EPS, a saber:

a) Si el retiro se produce por traslado, la EPS atiende al afiliado y a sus
beneficiarios hasta el último día del mes siguiente a la solicitud de traslado. La nueva EPS
asume la prestación de los servicios a partir del primer día hábil del segundo mes.

b)Cuando el
retiro se produce por finalización del vinculo laboral en el caso del trabajador dependiente, o
porque siendo trabajador independiente deja de aportar, hay derecho al período de protección
laboral.

37. Cuando se celebran contratos de prestación de servicios, qué se les exige a los
contratistas?

Las entidades del Estado que celebren contratos de prestación de servicios con personas
naturales, están en la obligación de:

* * Exigir acreditación de afiliación al Sistema, mediante la presentación del carné de
afiliación, tanto del contratista, como del personal dependiente y del que éste subcontrate,
lo cual deberá efectuarse al momento de la firma del contrato, o a más tardar al mes
siguiente.

– Este requisito no se exige en los siguientes casos: Cuando la duración del contrato sea
igual o inferior a tres meses.

Cuando la remuneración sea inferior a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes.

* * Informar bimestralmente a la Superintendencia Nacional de Salud, sobre los pagos
efectuados por concepto de dichos contratos.

Las empresas del sector privado deben:

* * Informar bimestralmente a la Superintendencia Nacional de Salud, sobre los pagos efectuados por contratos de prestación de servicios

 

38. Qué obligaciones tienen los contratistas del Estado?

Ninguna persona natural podrá prestar directamente sus servicios al Estado bajo la
modalidad de contrato de prestación de servicios, sin afiliarse al Sistema de Seguridad
Social en Salud.
(Artículo 282 de la Ley 100/93 y Artículo 86 del Decreto 806/98)

 

3. Del Recaudo y pago de los aportes a la Seguridad Social en Salud.

39. Quién es un aportante?

Es una persona natural o jurídica con trabajadores dependientes o independientes, los
cuales tienen la obligación directa frente al Sistema de Seguridad Social en salud de pagar
a las Entidades Promotoras de Salud a las cuales se encuentren afiliados sus trabajadores
los aportes a dicho Sistema.

 

40. Cómo se clasifican los Aportantes?

Para efectos del recaudo de las cotizaciones que deben pagar al Sistema, la ley los clasifica en:

1. Grandes aportantes: Empleadores con veinte (20) o más trabajadores a su servicio. La
autoliquidación de aportes deberá presentarse en medios computacionales de archivo de datos,
salvo algunas excepciones.
2. Pequeños Aportantes: Empleadores que no tengan a su
servicio el número de trabajadores requerido para los Grandes Aportantes. La autoliquidación
de aportes al Sistema deberá presentarse en medios físicos o computacionales de archivo de
datos.

3. Trabajadores Independientes: Trabajadores que no se encuentran vinculados
laboralmente a un empleador, mediante contrato de trabajo.
(Capítulo III, Artículos 15 a 18 del Decreto 1406/99)

41. Qué es la autoliquidación mensual de aportes?

Es el procedimiento mediante el cual un empleador, asociación, agremiación, trabajador
independiente presenta una declaración de aportes y novedades a una EPS, así como los
intereses y todo valor que de acuerdo con las normas resulte a favor de las E.P.S; deduce de
dicho valor, previo reconocimiento por parte de la E.P.S, los pagos que hubiere efectuado por razón de incapacidades, licencias u otros conceptos y paga el saldo resultante a favor de la
E.P.S, mediante la presentación del correspondiente formulario de autoliquidación.
(Decreto 1406/99)

 

42. Quién es responsable de la no presentación de las declaraciones de autoliquidación
de aportes o de errores u omisiones en ésta?

Serán de responsabilidad exclusiva del empleador por que su conducta afecta el
cubrimiento y operatividad del Sistema y la prestación de los servicios a los trabajadores y
sus beneficiarios. La conducta omisiva del empleador será sancionada administrativa y
penalmente.
(Artículo 39 del Decreto 1406/99, artículo 161 de la Ley 100 de 1993)


43. En que consiste el reporte de novedades?

El reporte de novedades es un informe que deben hacer los empleadores y los trabajadores
independientes sobre todo hecho que afecte transitoria o permanentemente el monto o valor de
las cotizaciones a pagar a las EPS o de las obligaciones económicas que se tienen frente al
Sistema. Novedades de carácter Transitorio: afectan temporalmente el valor de las
cotizaciones, tales como incapacidades, suspensiones del contrato de trabajo y variaciones no
permanentes del Ingreso Base de Cotización. Novedades de carácter permanente: afectan de
manera permanente el valor de las cotizaciones por efecto de ingreso al sistema, cambio de
empleador o retiro, traslado de EPS, variación permanente del ingreso, cambio de condición
de independiente a dependiente y viceversa, entre otras.
(Artículo 3º del Decreto 1406/99)


44. Cuál es el aporte al Fondo de Solidaridad y Garantía?

Un punto (1 %) de la cotización total debe ser trasladado al fondo de solidaridad y garantía
para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado. (Es un 1% del
Ingreso Base de Cotización).
( Artículo 204 de la Ley 100 de 1993)


45. Cuando el empleador no reporta oportunamente las novedades de retiro de sus
trabajadores qué sucede?

El empleador responderá por el pago integral de la cotización hasta la fecha en que se
efectúe el reporte a la EPS.
(Artículo 79 del Decreto 806/98)

 

46. Cuándo deben cancelarse los aportes al Sistema General de Seguridad Social en
salud?

Los aportes al Sistema deben cancelarse por los aportantes, en los plazos que se señalan a
continuación

GRANDES APORTANTES

ULTIMO DIGITO DEL NIT O C.C.

VENCIMIENTO

1,2 y 3

4 dia hábil

4,5 y 6

5 dia hábil

7,8,9 y 0

6 dia hábil

* No se tiene en cuenta el dígito de verificación.

GRANDES APORTANTES. AUTOLIQUIDACION CONSOLIDADA

ULTIMO DIGITO DEL NIT O C.C

VENCIMIENTO

1,2 y 3

6 dia hábil

4,5 y 6

7 dia hábil

7,8,9 y 0

8 dia hábil

*No se tiene encuenta el digito de verificación

PEQUEÑOS APORTANTE

ULTIMO DIGITO DEL NIT O C.C

VENCIMIENTO

1 y 2

4 dia hábil

3 y 4

5 dia hábil

5 y 6

6 dia hábil

7 y 8

4 dia hábil

9 y 0

8 dia hábil

* No se tiene encuenta el digito de verificacion

 

47. Cómo deben cancelarse los aportes?

Los grandes y pequeños aportantes cancelarán sus cotizaciones al Sistema con el comprobante para el pago de aportes. El proceso de verificación será posterior al pago y los plazos para entrega del formulario magnético o físico serán los mismos previstos para el pago de los aportes.

 

48. Cómo se realiza las corrección de errores en la autoliquidación de aportes?

- Si la corrección es por iniciativa del aportante, deberá reportarse una vez se detecte la
inconsistencia.

+ Si es por un requerimiento de la EPS , la corrección deberá reportarse a más tardar en el
período siguiente al del requerimiento.

+ Para los dos casos anteriores, se indicará que se trata de una corrección y se incluirá la
liquidación de la sanción por mora, si hay lugar a ella.

+ Si se origina en sentencia judicial, o en variación del Ingreso Base de Cotización
derivada de convención o pacto colectivo de trabajo, se deberá realizar dentro de los dos
meses siguientes a su definición.

- En ningún caso la corrección puede autorizar afiliaciones retroactivas.

- Sólo se permitirá como corrección la desafiliación retroactiva, anexando las pruebas que
lo demuestren.

- La corrección del valor del Ingreso Base de Cotización no producirá efectos retroactivos,
si ella se presenta después de ocurrido el hecho que da lugar a la prestación, excepto
cuando por medio de una sentencia judicial se efectúan modificaciones salariales.

 

49. Qué facultades de cobro tienen las EPS?

Las EPS pueden realizar las verificaciones necesarias para establecer la correcta liquidación de aportes y ejercer las correspondientes acciones de cobro.

 

50. Qué documentos prestan mérito ejecutivo?

El formulario de autoliquidación de aportes, el comprobante para el pago, o la cuenta de cobro enviada por las EPS, salvo en el monto que se hubiere reclamado, hasta tanto no se resuelva la reclamación.

También presta mérito ejecutivo la certificación de deuda que expida la EPS.

La autoliquidación de aportes hará las veces de factura para todos los efectos tributarios.

 

51. Cuáles son las formas en que se puede hacer el pago de los aportes?

Las EPS pueden recibir el pago de los aportes en efectivo, en cheque, tarjetas de crédito,
tarjetas débito o, en general, a través de cualquier medio de pago físico o electrónico
utilizado en la práctica bancaria o comercial corriente.

 

52. Cuáles son las obligaciones de los revisores fiscales de las empresas?

Los revisores fiscales dentro de los dictámenes que deben efectuar sobre los estados
financieros de cierre e intermedios, deben hacer constar claramente que la empresa o
persona aportante ha efectuado en forma correcta y oportuna sus aportes al Sistema. Igual
obligación existirá para los aportantes obligados a llevar libros de contabilidad, cuando el
patrimonio bruto en el último día del año anterior, a los ingresos brutos del mismo período
sean superiores a Trescientos Cincuenta millones de pesos ($ 350.000.000).
(Artículo 11 del Decreto 1406/99)

 

53. Que es la UPC y como se aplica?

La Unidad de Pago por Capitación -UPC- es la suma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la Entidad Promotora de Salud por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Esta suma es determinada por el CNSSS, para períodos anuales, por grupos etáreos, géneros y zonas geográficas, su reconocimiento se hará por períodos mensuales, es decir un doceavo por mes.

 

4. De las Cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

54. Qué es la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Es el aporte obligatorio que hacen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS, los afiliados al Régimen Contributivo, con base en su ingreso mensual.

55. Qué es el Ingreso Base de Cotización?

- Es la suma de los factores que constituyen salario.

- Se calcula con base en el salario mensual que el trabajador devengue.

- Constituye salario no solo la remuneración ordinaria, sino todo lo que recibe el trabajador
en dinero o en especie como contraprestación directa del servicio.

 - Salario en Especie: Es la parte de la remuneración ordinaria permanente que
recibe el trabajador como contraprestación directa del servicio, como alimentación,
habitación o vestuario.
* Debe valorarse expresamente en todo contrato de trabajo, si no se estipula, se
estimará pericialmente, en todo caso no puede constituir más del 50% de la
totalidad del salario.

Si el trabajador devenga el salario mínimo legal, el valor por concepto de salario en
especie, no puede exceder del 30%.
(Art. 16 Ley 50/90)

* El IBC para trabajadores dependientes del sector privado está constituido, entre otros,
por los siguientes factores, conforme a lo dispuesto en los artículos 127, 129 y 130 del
Código Sustantivo del Trabajo:

- Asignación básica
– Horas extras, dominicales, festivos y recargo nocturno
– Bonificaciones salariales
– Primas extralegales cuando éstas sean factor de salario
– Comisiones, porcentajes por ventas con vinculación laboral
– Auxilios que sean factor salarial.

* El IBC para servidores públicos es el previsto en el artículo primero del Decreto
Reglamentario 1158 de 1994, y está constituido por:

- Asignación básica mensual
– Prima técnica, de antigüedad, ascensional, y de capacitación, cuando sean factor
salario.
– Horas festivas extras, dominicales y nocturnas.
– Bonificaciones por servicios prestados.

El subsidio de transporte no se incluye en la base de cotización.
(Art. 17 Ley 344/96)

La base de cotización no podrá ser inferior al salario mínimo mensual vigente.

El IBC máximo es de 20 salarios mínimos legales mensuales vigentes.
( Artículos 18 y 204 de la Ley 100 de 1993)

 

56. Cuál es el valor de la cotización?

- La cotización obligatoria para salud será máximo del 12% del Ingreso Base de
Cotización ( IBC ).

- Si es trabajador dependiente: El empleador aporta el 8% y el trabajador cotiza el 4%

- Si es trabajador independiente: El 12% de su Ingreso Base de Cotización ( IBC ), es
decir, la totalidad de la cotización deberá pagarla exclusivamente el trabajador
independiente. "La periodicidad de la cotización para estos trabajadores podrá variar
dependiendo de la estabilidades y periodicidad de sus ingresos."
(Parágrafo 2. Art. 204 Ley 100 de 1993)

La ley 100 de 1993 faculta al Gobierno para reglamentar un sistema de presunciones para
el cálculo de la base de cotización de los trabajadores independientes. El artículo 4º. del
Decreto 1070 de 1995 confiere competencia a la Superintendencia Nacional de Salud para
establecer el Sistema de Presunción de Ingresos para los trabajadores independientes. La
Superintendencia Nacional de salud establece el Sistema en mención mediante resolución
No. 009 del 10 de Enero de 1996.

- Para los pensionados : La cotización es del 12% de sus ingresos pensionales y su
totalidad la deben pagar éstos. La Entidad de Previsión Social o la Entidad Administradora
de la respectiva pensión deberá descontarla de la mesada o mesadas pensionales y pagarla a
la respectiva Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentra afiliado el pensionado.
(Art. 143 ley 100 de 1993 )

- Para trabajadores con Salario Integral : La cotización de los trabajadores cuya
remuneración se pacte bajo la modalidad de salario integral , se calculará sobre el
70% de dicho salario.

 

57. Cómo se distribuye la cotización?

La cotización obligatoria para salud es del 12% del IBC. De este 12 % se descuenta el 1%
y se traslada al Fondo de Solidaridad y Garantía, para contribuir a la financiación del
régimen subsidiado, denominado contribución de solidaridad.

La distribución de la cotización, incluida la contribución de solidaridad será:

- 2/3 partes a cargo del empleador, o sea, el 8%
– 1/3 parte a cargo del trabajador, o sea, el 4%

Las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al salario
devengado en cada uno de ellos.

 

58. Cómo deben cotizar los trabajadores independientes y los que tienen una
vinculación laboral?

Deben cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por una parte, como
trabajadores independientes, y por otra, como trabajadores con vínculo laboral; teniendo en
cuenta, que el ingreso base de cotización, no podrá exceder de veinte (20) salarios mínimos
legales mensuales.

 

59. Un trabajador independiente sólo deberá cotizar sobre dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes?

NO. Los trabajadores independientes cotizarán sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema de presunción de ingresos y su ingreso real. Se entiende por ingreso real para los anteriores efectos el equivalente al 35% del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el año anterior o cuando esto no sea posible sobre la suma que éste haya recibido durante la fracción de año correspondiente. Si el ingreso real es inferior al resultado que arroja la presunción de ingresos, se pagará sobre éste último valor. (Artículo 11 del Decreto 047/00)

 

60. Cuál es la base de cotización de los trabajadores independientes?

Será determinada por la EPS, de acuerdo a la declaración anual de Ingreso Base de Cotización que presente el trabajador independiente; y se tendrá en cuenta para liquidar sus aportes a partir del mes de febrero de cada año y hasta enero del año siguiente.

 

61. Cómo se efectúa la presentación de la declaración anual de ingreso base de
cotización para trabajadores independientes?

- Lugar para la presentación: En los sitios fijados por las EPS.

- Plazo: En el mes de enero de cada año, a más tardar en las fechas señaladas para la
presentación de aportes de los pequeños aportantes y según el último dígito de su
documento de identidad.

   - Si no se presenta dentro de los plazos previstos: El IBC para el périodo, será el
declarado en el año inmediatamente anterior, aumentado en un porcentaje igual al
de la inflación esperada para ese año, siempre que dicho IBC no sea inferior a la
base mínima legal que corresponda.

 

62. Es posible modificar la declaración de ingreso base de cotización del trabajador independiente?

La declaración del IBC de los trabajadores independientes se puede modificar hasta dentro de los dos ( 2 ) meses siguientes a la fecha del vencimiento del plazo para declarar.

 

63. Qué ocurre cuando se presentan variaciones en el ingreso base de cotización del trabajador independiente?

Las variaciones respecto del promedio de los doce meses anteriores, que excedan del 40% no se tendrán en cuenta en la parte que exceda éste porcentaje para efectos de liquidación de incapacidades por enfermedad general y licencia de maternidad.

 

64. En el caso de los trabajadores independientes que por primera vez ingresan al
Sistema, cómo deben cotizar?

- Deben presentar a la EPS, en forma simultánea con su afiliación la declaración anual de
Ingreso Base de Cotización.
– La EPS una vez recibida la declaración determinará el IBC y se lo informará al
trabajador.
– Por el mes durante el cual se realice la afiliación, se causarán cotizaciones proporcionales
a ese período.

 

65. Cuál es la situación de los funcionarios que prestan servicios en el exterior?

*Del sector público:

- Deben contratar la prestación de servicios de salud a través de entidades
aseguradoras.
– Mediante contratos que suscriba el Fondo Rotatorio del Ministerio de Relaciones
Exteriores.
– Una vez regrese al país le será aplicable el Régimen de Seguridad Social en Salud.

* Funcionarios de otras entidades públicas nacionales:

- La respectiva entidad trasladará al fondo rotatorio del Ministerio de Relaciones
Exteriores los recursos necesarios para la cobertura de éstos funcionarios.

Los funcionarios relacionados anteriormente deberán aportar el 1% de la cotización, a
efectos de llevar a cabo la contribución de solidaridad.

 

66. Los pensionados deben cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

- Sobre ellos recae el total de la cotización, es decir el 12% de sus ingresos pensionales.

- Si además de la pensión tienen un vínculo laboral, deben cotizar el 4%, que le
corresponde a todo trabajador dependiente, calculado sobre el salario que devengue por la
prestación de sus servicios.

- Debe tener en cuenta el máximo de 20 salarios mínimos mensuales legales vigentes
como tope legal para la base de cotización.

Nota. Cuando una persona devenga dos pensiones que provengan de fuente diferente a la del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, por cada una de ellas debe
cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(Art. 143 ley 100 de 1993)

 

67. Cuál es el monto de la cotización que deben pagar los trabajadores dependientes y
los jubilados al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

La cotización obligatoria que se aplica a los afiliados al Sistema, será máximo del 12% del
salario base de cotización (IBC), el cual no podrá ser inferior al salario mínimo, ni mayor a
20 salarios mínimos. Dos terceras partes de la cotización estarán a cargo del empleador
(8%) y una tercera parte (4%) a cargo del trabajador. Los jubilados aportaran sobre el valor
de la mesada pensional el total de la cotización, es decir el 12%. ( Hay una Ley para
sanción que estipula que cuando la pensión es inferior a cuatro (4) salarios mínimos
mensuales, quedarán exonerados del pago de dicha contribución).
(Artículos 65 y 67 del Decreto 806/98. Artículo 204 Ley 100 de 1993)

 

68. Si una persona percibe salario o pensión de dos o más empleadores u ostente simultáneamente la calidad de asalariado e independiente, le pueden descontar cotizaciones para salud por cada uno de sus ingresos en cada modalidad?

SI. Las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al salario, ingreso o pensión devengado en cada uno de ellos. Los descuentos por aportes al Sistema se efectuarán sobre los ( Artículo 65 parágrafo del Decreto 806/98)

 

69. Cómo debe efectuarse el pago de los aportes cuando una persona ostenta
simultáneamente la calidad de independiente y dependiente?

Deberá pagar la totalidad de sus aportes a través del empleador, para lo cual otorgará a este
autorización expresa en el formulario de afiliación para que efectúe los descuentos
correspondientes. El no pago de la totalidad del aporte ocasionará la suspensión de los
servicios de salud por parte de la EPS.
( Artículo 11 del Decreto 047/00 parágrafo. Artículos 29 y 30 del Decreto 1406/99)

 

70. Cómo debe efectuarse el pago de los aportes cuando se presentan períodos de
huelga o suspensión temporal del contrato de trabajo?

No habrá lugar al pago de aportes por parte del afiliado, pero si de los correspondientes al
empleador los cuales se efectuarán con base en el último salario base reportado con
anterioridad a la huelga o suspensión temporal del contrato. En el caso de suspensión
disciplinaria o licencia no remunerada de los servidores públicos no habrá lugar a pago de aportes, salvo cuando se levante la suspensión y haya lugar al pago de salarios por dicho
período. (Artículo 71 del Decreto 806/98)

 

71. Cuál es el período de cotización para los profesores?

Los profesores de establecimientos particulares de enseñanza cuyo contrato de trabajo se
entienda celebrado por el período escolar, tendrá derecho irrenunciable a que el empleador
efectúe los aportes al Régimen Contributivo por la totalidad del semestre o año calendario
respectivo, según sea el caso, aun en el evento en que el período escolar sea inferior al
semestre o año calendario.
(Artículo 69 del decreto 806/98)

 

72. Cómo puede un trabajador saber si su empleador está pagando oportunamente los
aportes a la seguridad social?

Los empleadores deben publicar mensualmente al interior de las empresas los extractos de
pago de las cotizaciones de sus trabajadores debidamente sellados por la entidad
recaudadora o un documento equivalente.
(Artículo 73 del Decreto 806/98 y Decreto 1406/99, Artículo 60 parágrafo primero)

 

73. Un pensionado que se encuentre laborando en una empresa y tenga servicios médicos como pensionado, debe cotizar al Sistema a través de a una EPS?

SI. El pensionado debe cotizar al Sistema en proporción a lo que devenga por la vinculación laboral y dentro de los topes legales, para lo cual tendrá en cuenta el valor de la mesada pensional. En todo caso deberá estar afiliado a la misma EPS.

 

74. Puede un trabajador independiente trasladarse a una EPS adeudando sumas por concepto de cotizaciones o copagos en otra?

NO. El traslado sólo se hará efectivo hasta tanto el afiliado cancele sus obligaciones pendientes a la EPS a la que se encontraba afiliado. ( Artículo 56, inciso 3º. del Decreto 806/98 ).

 

75. Puede un trabajador independiente cotizar como trabajador dependiente al Régimen Contributivo?

NO. La vinculación laboral es inexistente para todos los efectos legales. En este evento el afiliado pierde la antigüedad acumulada por el acto simulado, engañoso y fraudulento para con el sistema. (Artículo 64 literal e) Decreto 806/98)

5. Del Traslado de Empresa Promotora de Salud (EPS)

76. Cómo opera el traslado de EPS?

A partir del 1º de marzo del año 2000, el término para su ejercicio exigirá una permanencia mínima de 18 meses en la misma EPS para los nuevos usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha mencionada, con los respectivos pagos continuos, sin perjuicio de los derechos de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir del año 2002 el plazo previsto será de 24 meses.
(Artículo 16 Decreto 047 de 2000)

Se requiere:

- Previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de 30 días calendario de anticipación a la nueva EPS.
– Copia de ésta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador.
– La EPS a la cual se traslade el afiliado deberá notificar a la EPS a la cual se encontraba afiliado con anterioridad.
– El primer pago de cotización que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un afiliado, se debe realizar a la nueva EPS.

77. Un afiliado se puede trasladar de EPS?

Los afiliados sólo podrán hacer uso del derecho de libre escogencia para trasladarse a otra
EPS, cuando hayan transcurrido por lo menos dieciocho (18) meses de vinculación a la EPS
anterior, previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de treinta (30) días
calendario de anticipación a la nueva EPS. Copia de esta solicitud deberá ser entregada por el
afiliado al empleador. Existirá traslado excepcional del afiliado antes del cumplimiento del término indicado, por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir
del año 2002 el plazo previsto será de 24 meses. El traslado de EPS también se puede
presentar cuando el trabajador no ha ejercido el derecho de libre escogencia al momento de la
vinculación laboral y en su lugar la ha realizado el patrón, caso en el cual podrá ejercitarlo durante las siguientes tres (3) meses o en los 18 meses siguientes si ha guardado silencio en
estos primeros meses. Es de advertir que si ya estaba afiliado al sistema, se debe observar
siempre el período de 18 meses, razón por la cual, cuando el trabajador cambie de patrono y
esté dentro de este período, debe informar al empleador la EPS que había escogido.
(Artículo 16 del Decreto 047/00. Decreto 1485 de 1994, numeral 14 Artículo 14)

 

78. Cuándo se entiende qué el traslado de EPS se hace efectivo?

- El traslado de EPS producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo
mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud del traslado.

- La EPS de la cual se retira el trabajador tendrá a su cargo la prestación de los servicios
hasta el día anterior a aquel en que surjan las obligaciones para la nueva Entidad
Promotora de Salud

- Cuando el empleador no pague oportunamente las cotizaciones, el traslado se hará
efectivo a partir del momento en que cancele dichas obligaciones.

Cuando un afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud cambie de Entidad
Promotora de Salud, incumpliendo los requisitos de traslado antes señalados, será válida la última afiliación efectuada conforme a la ley y en consecuencia las demás afiliaciones no
tienen ninguna validez.
(Artículo 56 Decreto 806 de 1998)

 

6. Del Plan Obligatorio de Salud (POS)

 

79. Qué contiene el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo (POS)?

Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de Protección de la Salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan obligatorio de Salud (POS). (Art. 156 liter. c. Ley 100 de 1993, artículo 7º. Decreto 806 de 1998)

- Beneficios. Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a recibir un plan de beneficios denominado • Beneficios. Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a recibir un plan de beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud (POS)

 

80. Qué incluye el Plan Obligatorio de Salud?

Incluye:

  • Atencion de urgencias
  • Consulta Externa
  • Consulta de especialista remitida por el medico general.
  • Exámenes de laboratorio
  • Diagnostico y rayos X
  • Hospitalización
  • Cirugía
  • Medicamentos esenciales.
  • Odontología básica.
  • Subsidios en dinero por incapacidades y licencias de maternidad a los afiliados cotizantes.

 

81. Qué beneficios se obtienen al ingresar por primera vez al sistema?

Efectuada la afiliación, el Sistema brinda cobertura durante los primeros 30 días pero únicamente en los servicios de urgencias, al igual que la atención del parto y sus complicaciones. El resto de los servicios contemplados en el POS serán brindados cuatro (4) semanas después.
(Artículo 16 Decreto 806 de 1998)

 

82. El Plan Obligatorio de Salud tiene limitaciones?

Tiene exclusiones y limitaciones, que en general son todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios.

 

83. Qué se entiende por preexistencia?

Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación, o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas sólidas.

 

84. En el Sistema de Seguridad Social en Salud se aplican Preexistencias?

No. La Ley de Seguridad Social prohibe expresamente la aplicación de preexistencias. (Artículo 164 de la Ley 100 de 1993)

 

85. Qué se entiende por períodos mínimos de cotización y cómo se aplican?

La ley de Seguridad Social en salud eliminó las Preexistencias, pero permite establecer períodos mínimos de cotización, para tener derecho a acceder a determinados servicios de alto costo incluidos dentro del POS. Durante ese período el individuo carece del derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afiliado. Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización, desee ser atendido antes de los plazos definidos, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en la ley. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje y acredite esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las IPS públicas o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo a las normas vigentes. (Artículos 60 y 61 del Decreto 806/98)

 

86. Cuáles son los períodos mínimos de cotización que se exigen en el Sistema?

Con el objeto de poder tener derecho a acceder a ciertos servicios, es necesario que el afiliado acredite estar cotizando a la Seguridad Social en Salud durante un determinado número de semanas; por ejemplo :

SERVICIO

PERIODO MINIMO DE COTIZACION

Tratamiento inicial y estabilización del paciente en caso de urgencia.

No requiere

Tratamiento integral del embarazo, parto y
puerperio.

No requiere

Atención del neonato

No requiere

Promoción y fomento de la salud

No requiere

Prevención de la enfermedad (1er nivel)

No requiere

Tratamiento de enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV en el POS.

Máximo 100 semanas. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.

Enfermedasdes que requieren manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos – MAPIPOS – como del grupo 8 o superiores.

Máximo 52 semanas.Por lo menos 26
semañas deben haber sido pagadas en el último año.

Otros servicios del Plan Obligatorio de Salud

Cuatro semanas después de la inscripción en el Sistema.

 

(Artículo 164 ley 100 de 1993, artículo 61 Decreto 806 de 1998)

 

87. En qué casos no se requieren períodos mínimos de cotización?

No se aplican en ningún momento períodos mínimos de cotización y requieren atención inmediata las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de urgencias. Tampoco se aplicarán al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El bebé quedará automáticamente afiliado y tendrá derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos en el POS. (Artículo 62 del Decreto 806 de 1998)

 

88. Qué ocurre cuando no se cuenta con los períodos mínimos de cotización?

Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes. (Artículo 164 ley 100 de 1993, parágrafo, artículo 61 Decreto 806 de 1998)

 

89. Que se entiende por Copagos y Cuotas Moderadores?

Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes estos pagos se aplicarán con el objeto de racionalizar el uso de los servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del POS. (Artículo 12 del Decreto 806/98)

 

90. Qué se entiende por cuota moderadora y a quien corresponde su pago?

Las cuotas moderadas son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios y su objetivo es regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.
(Artículo 1º del Acuerdo 30 del CNSSS)

 

91. Qué se entiende por Copago y a quien corresponde su pago?

Los copagos son los aportes en dinero, cancelados exclusivamente por los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio teniendo como finalidad ayudar a financiar al sistema. ( Artículo 2º del Acuerdo 30 del CNSSS )

7. De los Planes Adicionales de Salud (PAS)

92. A diferencia del POS, a qué otros planes de salud puede acceder una persona?

Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes planes adicionales, en el entendido de que obligatoriamente se debe estar afiliado al Plan Obligatorio de Salud:

- Planes de Atención complementaria en salud.
- Planes de Medicina Prepagada que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.
- Pólizas de Salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.

 

93. Qué es un Plan de Atención Complementaria?

Cualquier afiliado podrá contratar adicionalmente con la EPS planes complementarios, para tener derecho a algunos servicios no incluidos en el POS, o a la utilización de otras IPS de su elección, pagando una suma adicional, de acuerdo con el plan que se escoja. Este comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del POS. (Artículo 23 Decreto 806 de 1998)

Ninguna empresa o entidad podrá prestar planes complementarios en salud a personas que no estén cubiertas previamente por el POS. Es decir, que para poder adquirir un plan complementario es necesario encontrarse afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

94. Quiénes pueden ser usuarios de los PAS?.

Los contratos de Planes Adicionales, sólo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios. (Artículo 20 Decreto 806 de 1998)

 

95. Para contratar un PAS es necesario que la persona interesada sea sometida a un examen de ingreso?

La entidad oferente de los PAS podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto de establecer el estado de salud de la persona, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la entidad y excluir algunas patologías existentes.

 

96. Pueden incluirse preexistencias al momento de renovar un contrato de Medicina Prepagada?

La entidad de Medicina Prepagada no podrá incluir como preexistencias al renovarse el contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial. (Artículo 21 decreto 806 de 1998, Decreto 1222 de 1994)

 

8. De las prestaciones económicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

97. Qué prestaciones económicas reconoce el Sistema?

En el Régimen Contributivo las prestaciones económicas que se reconocen son las derivadas de incapacidad por enfermedad general y por licencia de maternidad.

 

98. Qué es una incapacidad?

Es el estado de inhabilidad física o mental, que impide desempeñar en forma temporal, o permanente, la profesión u oficio habitual del trabajador.

99. Cuáles son las clases de incapacidad?

Hay dos clases:

1). Ambulatoria: Cuando la atención del afiliado no requiere de hospitalización.
2). Hospitalaria : Cuando si es requerida la hospitalización.

 

100. Qué riesgos originan la incapacidad?

- La Enfermedad General: Todo estado patológico que sobreviene al trabajador como consecuencia de una enfermedad, o de un accidente, no originado por causa o con ocasión de la clase de trabajo, ni del medio en el que se desempeña laborando.

- La Enfermedad Profesional: Todo estado patológico permanente, o temporal, que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.
(Art. 11 Decreto-Ley 1295 de 1994)

- El Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez, o la muerte.

También es accidente de trabajo el que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y de las horas de trabajo.

Es considerado accidente de trabajo el que se produce durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo, o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. (Art. 9 Decreto 1295 de 1994)

 

101. Quiénes reconocen las incapacidades por accidente de trabajo y/o enfermedad profesional?

La Administradora de Riesgos profesionales en donde se encuentra afiliado el trabajador.

 

102. Quién reconoce la incapacidad por enfermedad general?

La Empresa Promotora de Salud (EPS).

 

103. Cuál es el origen de una licencia por maternidad o por adopción?

- Cuando el embarazo culmina en un parto con criatura viable se origina la licencia por maternidad.
– La adopción de un menor de 7 años de edad da origen a la licencia de maternidad por adopción.
– En caso de aborto o de parto con criatura muerta no se concede licencia por maternidad, sino incapacidad por enfermedad general y el subsidio económico se liquida como tal.

Los miembros del grupo familiar del afiliado cotizante que no estén cotizando al Sistema recibirán únicamente la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan obligatorio (POS).

 

104. Cuál es el Ingreso Base de Cotización durante la incapacidad o licencia de maternidad?

- Se liquida sobre el valor de la incapacidad o licencia de maternidad según sea el caso.
– Se mantiene la misma proporción en la cotización que le corresponde al empledor y al trabajador.
– No podrá ser inferior al salario mínimo. salvo las excepciones legales.

 

105. En el caso de enfermedad general, cuál es el Ingreso Base de Cotización?

- Es el IBC del mes calendario inmediatamente anterior.
– Para los trabajadores con salario variable, se toma el IBC promedio en el último año, o en todo el tiempo de afiliación si fuere menor.
– Si en el mes anterior hubo algún período de incapacidad se toma como base el salario mensual nominal.

 

106. Qué es el subsidio por incapacidad?

Es la prestación en dinero que paga la EPS al afiliado cotizante que se encuentra imposibilitado para trabajar debido a enfermedad de origen común o de riesgo profesional, debidamente certificada.

 

107. Qué se requiere para el reconocimiento de una incapacidad por enfermedad general?

Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes deberán haber cotizado ininterrumpidamente un mínimo de cuatro (4) semanas.
(Artículo 3º Decreto 047 de 2000 y artículo 9º del Decreto 783 de 2000)

 

108. Cuál es el subsidio durante los tres primeros días de incapacidad por enfermedad general?

Tanto en el sector público como en el privado, no serán asumidos por las EPS, su pago estará sujeto a las normas aplicables del caso.

 

109. Cuál es el subsidio por incapacidad originada en enfermedad general?

Si la enfermedad produce incapacidad para trabajar el cotizante tiene derecho a un subsidio en dinero equivalente a las 2/3 del IBC del mes calendario anterior a la iniciación de la incapacidad.

- El subsidio se reconoce desde el 4o. día de incapacidad, siempre que no sea prórroga de otra. Ello de conformidad con el Decreto 2136 de 1997. Excepción: Cuando hay hospitalización o cirugía ambulatoria, casos en los cuales el subsidio se paga desde el primer día de permanencia en el hospital, o desde la fecha de la cirugía.

Se considera que existe prórroga de incapacidad:

Si entre la que se va a liquidar y la anterior, no hay una interrupción mayor de 30 días. Si corresponde a la misma enfermedad.

- En caso de prórroga el subsidio se paga por el total de días de la incapacidad prorrogada.
– Se puede reconocer hasta por el término de 180 días continuos, o discontinuos.
– Se tomará como base de la liquidación el salario mensual, si en el mes calendario de cotización inmediatamente anterior de la fecha de la iniciación de la incapacidad hubo otro período de incapacidad.

 

110. Hay subsidio para la incapacidad por accidente de trabajo o por enfermedad profesional?

Si. Todo afiliado a quien se le defina una incapacidad temporal, recibirá subsidio en dinero a partir del segundo día de la incapacidad inicial. Este tipo de incapacidad la paga la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP).

 

111. Qué es la licencia de maternidad?

Es el tiempo reconocido, conforme a la ley, a la afiliada cotizante al régimen contributivo, que llega al término del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del trabajo, con el fin de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recién nacido los cuidados que requiere.

112. Cuántos días deben darse en caso de licencia por maternidad?

La licencia por maternidad es de 12 semanas y puede iniciarse dos semanas antes del parto. Para tener derecho a las doce semanas de licencia, el parto debe terminar con criatura viable (viva).

 

113. En caso de aborto o de parto con criatura muerta como se debe proceder?

Cuando el embarazo culmina en un aborto o en un parto con criatura muerta la madre tiene derecho a una incapacidad por enfermedad general, mínimo de dos semanas y máximo de cuatro, pero no tiene derecho a la licencia por maternidad.

 

114. La madre puede ceder parte del tiempo de licencia al esposo o compañero permanente?

La madre puede ceder, si así lo desea, una semana de licencia de maternidad a su esposo o compañero permanente, para obtener de este la compañía y atención en el momento del puerperio. (Parágrafo del artículo 34, Ley 50 de 1990)

 

115. En caso de adopción de un hijo hay derecho a licencia?

Sí hay derecho a una licencia. La ley dispone que todas las garantías establecidas para la madre biológica se hacen extensivas, en los mismos términos, para la madre adoptante del menor de siete (7) años, asimilando la fecha del parto a la fecha de entrega oficial del menor que se adopta.
(Inciso 4, Artículo 34, Ley 50 de 1990)

 

116. Qué es la licencia por adopción?

Es el tiempo reconocido por la ley a la madre afiliada cotizante al régimen contributivo, adoptante de un menor de 7 años, con el fin de que pueda prodigar al niño los cuidados que requiere y lograr la adaptación psicosocial y familiar..

 

117. Qué subsidio se reconoce durante la licencia por maternidad y por adopción?

- La madre biológica cotizante o, el padre o la madre adoptante del menor de 7 años tienen derecho a una licencia remunerada de 12 semanas que se les reconocerá a partir de la fecha de iniciación de la misma, o de la entrega del menor.

- La licencia por maternidad o por adopción da derecho a un subsidio equivalente al 100% del salario base de cotización y se reconoce por el total de días certificados por el médico tratante. Si el salario es variable, se tomará como base de liquidación el salario promedio base de cotización en el último año, o en todo el tiempo si fuere menor.

- Cuando la madre biológica ceda a su cónyuge, o compañero permanente, 1 semana de las 12 a que tiene derecho, el subsidio se pagará por las 12 semanas a la madre.

 

118. Qué se requiere para acceder a Licencia de maternidad?

Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas. (Artículo 3º Decreto 047 de 2000)

 

119. Qué subsidio se reconoce en caso de incapacidades o licencias en períodos de protección laboral?.

La EPS reconocerá subsidios a los afiliados cotizantes hasta la fecha de terminación de dicho período, siempre y cuando:

- La incapacidad por enfermedad general se haya originado por enfermedad que venía en curso desde antes de la fecha de inicio de la protección laboral.

- Si es licencia por maternidad, cuando la madre hubiere cotizado por un mínimo de 12 semanas antes del parto y este ocurriere antes o durante el período de protección laboral.

 

120. Qué subsidio se reconoce durante el período de suspensión de la afiliación?

Durante el período de suspensión no hay lugar a pago de subsidios económicos por parte de la EPS, quedando en cabeza del empleador el cumplimiento de las obligaciones.

 

121. Quiénes tienen derecho a recibir subsidios económicos por incapacidades y licencias?

Los subsidios económicos tienen como propósito sustituir, en parte, los ingresos económicos que deja de percibir el afiliado durante el tiempo en el cual se encuentra incapacitado para trabajar; hace parte integral del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y tienen derecho a recibirlo todos los afiliados cotizantes, excepto los pensionados, a quienes la mesada pensional no se les afecta por la incapacidad.

 

122. Las afiliaciones irregulares qué efectos producen para el reconocimiento de incapacidades o licencias?

Las personas que se afilien al sistema argumentando relación laboral inexistente o con fundamento en ingresos no justificados perderán el derecho a las prestaciones económicas que se les hubieren reconocido durante dicho período. Cuando la conducta se determine con posterioridad al goce del derecho, será deber del usuario efectuar los reembolsos correspondientes. (Artículo 82 del decreto 806/98)

 

123. Cuál es la forma de pago de los subsidios en dinero a los trabajadores dependientes?

- El pago del subsidio por enfermedad general y por licencias de maternidad lo hará directamente el empleador con la misma periodicidad de la nómina, y en el caso de la licencia por maternidad por la parte causada.

- Los valores así reconocidos se descontarán a más tardar en las dos siguientes autoliquidaciones del pago de cotizaciones a la EPS.

- Si resulta saldo a favor del empleador, la EPS pagará dicho valor.

- Cuando no se pueda efectuar el descuento en la autoliquidación de aportes el empleador podrá hacer el cobro directo de los subsidios.

- Cuando se presenten traslados de EPS, y el empleador ha pagado al trabajador el subsidio de incapacidad por enfermedad general los descuentos deberán ser realizados a la nueva entidad en su primer pago quien repetirá en la parte correspondiente ante la anterior.

- Cuando se presenten traslados de EPS y el empleador ha pagado al trabajador el subsidio por licencia de maternidad, los descuentos deberán ser realizados a la nueva entidad en su primer pago que lo cobrará al Fondo de Solidaridad y Garantía.

 

124. Cuál es la forma de pago de los subsidios en dinero a los trabajadores independientes?

El trabajador independiente debe descontar el valor de los subsidios por incapacidades o licencias de maternidad en el siguiente pago de cotización en la porción causada durante el mes anterior.

 

125. Cómo se liquida el valor de la incapacidad?

Los subsidios por incapacidad de enfermedad general y licencia de maternidad, se liquidan con el ingreso mensual base de cotización correspondiente al mes calendario de cotización inmediatamente anterior al de la fecha de iniciación de la incapacidad. Si en el mes anterior hay períodos de incapacidad, se tomará el equivalente al salario mensual. La incapacidad por enfermedad general se calcula sobre el 66.6% del IBC. La licencia de maternidad se calcula
sobre el 100% del IBC.

 

126. Cómo se calculan las cotizaciones durante la incapacidad laboral, la licencia de maternidad, vacaciones y permisos remunerados?

Para efectos de liquidar los aportes correspondientes al período durante el cual se reconozca al afiliado una incapacidad por riesgo común o una licencia de maternidad, se tomará como Ingreso base de Cotización, el valor de la incapacidad o de la licencia de maternidad según sea el caso, manteniéndose la misma proporción en la cotización que le corresponde al empleador y al trabajador. Las cotizaciones durante vacaciones y permisos remunerados se causarán en su totalidad y el pago de los aportes se efectuará sobre el último salario base de cotización reportado con anterioridad a la fecha en la cual el trabajador hubiere iniciado el disfrute de las respectivas vacaciones o permisos. (Artículo 70 del Decreto 806/98)

 

9. De la suspensión de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

127. Cuándo se entiende suspendida la afiliación?

La afiliación será suspendida después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancele la unidad de pago por capitación adicional respectiva.

 

128. Cuál es la responsabilidad de un empleador cuando por su causa se suspende la afiliación?

Este deberá garantizar la prestación de los servicios de salud a los trabajadores que así lo requieran, sin perjuicio de la obligación de pagar los aportes atrasados y de las sanciones a que haya lugar por este hecho, de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 210 y el artículo 271 de la Ley 100 de 1993. (Artículo 57 Decreto 806 de 1998)

 

129. Cómo puede levantarse la suspensión de la afiliación?

El empleador, la administradora de pensiones o el afiliado deberá para efectos de levantar la suspensión, pagar por todos los períodos atrasados a la EPS, la cual deberá brindar atención inmediata. La EPS compensará por cada uno de los períodos cancelados.

 

10. De los deberes y garantías de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

130. Cuáles son los deberes de los trabajadores y sus beneficiarios?

Como afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la ley les señala los siguientes deberes:

1.) Los afiliados deben procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad.

Los afiliados deben cuidar su propia salud observando estrictamente las normas sobre seguridad industrial y las normas de higiene. Igualmente deben contribuir en todo lo que tengan a su alcance para que su familia y su comunidad tengan el cuidado debido en su salud.

2.) Los afiliados deben afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Si el afiliado cotizante tiene familiares hasta el tercer grado de consanguinidad que dependan económicamente de éste, puede incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC correspondiente, según la edad y género de la persona adicional inscrita.

Unidad de Pago por Capitación. (UPC) Es la suma de dinero que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la EPS por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS ).

3.) Los afiliados deberán facilitar el pago y pagar cuando les corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.

Para que todos hagan un adecuado uso del servicio, existen:

* Cuotas Moderadoras:

- Son sumas de dinero que deben pagar los afiliados cotizantes y beneficiarios del Sistema.
– Se pagan cada vez que hagan uso de ciertos servicios.
– Tienen como finalidad racionalizar el servicio y completar la financiación del POS .
– Su valor se determina de acuerdo con el estrato socioeconómico.

* Copagos

- Es un aporte de dinero, cancelado exclusivamente por los beneficiarios.
– Es equivalente a un porcentaje del valor del servicio que utiliza el usuario.
– Su finalidad es contribuir a la financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud.
– Su valor está determinado por el estrato socioeconómico.

4.) Los afiliados deberán suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos bases de cotización.

Las EPS pueden terminar en forma unilateral la relación contractual con sus afiliados, o negar la afiliación a quien desee afiliarse cuando exista prueba de que el usuario utilizado o intentado utilizar los beneficios que le ofrece el Sistema en forma abusiva o de mala fe, como: (Art.14 Decreto 1485/94 y Capítulo V Decreto 806)

- Solicitar u obtener para sí, o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios.
– Solicitar u obtener la prestación de servicios del Sistema a personas que legalmente no tengan derecho a ellos.
– Suministrar a las EPS, en forma deliberada, información falsa o engañosa.
– Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del Sistema o tarifas más bajas de las que corresponderían.
– Eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de copagos, y cuotas
moderadoras.

5.) Los trabajadores deberán vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores.

* Publicación mensual de extractos : Los empleadores deberán publicar en forma mensual al interior de las empresas, los extractos de pago de las cotizaciones de sus trabajadores, debidamente sellados por la entidad recaudadora o un documento equivalente. (Decreto 1406/99, Art. 2º Dec 1485/97)

* Pago oportuno de las cotizaciones : Si el empleador retarda el pago de las cotizaciones en salud, o incumple alguna obligación, es deber del trabajador denunciar los hechos ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Decreto 1406/99, Art. 2º Dec 1485/97)

6.) La EPS deberá informar al trabajador su posible desafiliación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por cuanto han transcurrido 6 meses de suspensión de la afiliación por no pago de aportes.

- Esta comunicación deberá enviarse de manera previa a la ocurrencia de la desafiliación.
– A través de correo certificado.
– Al último domicilio del trabajador registrado en la EPS.

7.) los afiliados deben cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones sobre su salud

Es deber de los afiliados observar las normas y los reglamentos que tengan las Instituciones encargadas de prestarles los servicios de salud y de esta forma están contribuyendo a alcanzar cada día una mejor organización institucional y calidad en la prestación de los servicios. Igualmente tienen el deber de acatar las instrucciones que los médicos tratantes o el personal encargado de la atención en salud les imparte en materias de educación y prevención de la salud, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

8.) Los afiliados deben cuidar y hacer uso racional de los recursos.

Las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para efectos de la atención en salud disponen de profesionales generales y especializados en salud y de recursos materiales como instalaciones, espacios físicos, muebles; recursos tecnológicos como equipos, máquinas, etc., que es necesario utilizar adecuadamente y cuando realmente las necesidades de salud lo requieren. El cumplimiento de este deber es de la mayor importancia porque así las instituciones prestadoras de Servicios atienden a los usuarios que realmente necesitan el servicio de salud.

9.) Los afiliados deben dar un trato social al personal que lo atiende y respetar la intimidad de los pacientes.

Para una convivencia social armónica y para alcanzar un entendimiento y las mejores relaciones entre pacientes y profesionales y con ello lograr que las acciones de salud sean eficaces, se impone el deber de los usuarios dar el mejor trato social a los profesionales y demás personas encargadas de prestar los servicios de salud.

10.) el Derecho a la Atención de urgencias en todo el territorio Nacional.

Los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen derecho a la atención de urgencias en cualquier parte del territorio nacional, sin que para obtener esta atención sea necesario autorización previa de la Entidad Promotora de Salud o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. ( Art. 10 Resol. 5162 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud ).

11.) Los afiliados tienen derecho a escoger libremente la EPS a la cual desean afiliarse y al traslado entre EPS.

Se garantiza a los afiliados la libre escogencia y traslado de EPS, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, y efectos que para el caso fije la ley. La afiliación colectiva en ningún caso podrá coartar la libertad de elección del trabajador.
(Art. 156 literal g. Ley 100 de 1993)

12.) Derecho a la participación de los Afiliados en la organización y control de las Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema en su conjunto.

Esta participación puede ser individual o a través de las respectivas asociaciones. "Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud." (Artículo 156 literal h) ley 100 de 1993)

 

131. Cuáles son las garantías que reporta el Sistema General de Seguridad Social en Salud para los afiliados y sus beneficiarios?

1. La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) por parte de la Entidad Promotora de Salud.
2. La atención de urgencias en todo el Territorio Nacional
3. La libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud
4. La escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios
5. La participación de los afiliados, individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6. Derecho a una protección laboral una vez finalice para el trabajador su relación laboral. (Art. 159 ley 100 de 1993. )

 

11. Del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)

 

132. Qué es el SOAT?

Es un SEGURO OBLIGATORIO para todos los vehículos automotores que transiten por el territorio colombiano, que ampara los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito ya sean PEATONES, PASAJEROS o CONDUCTORES.

 

133. A quién se considera víctima de un accidente de tránsito?

A la persona que como consecuencia directa de un accidente de tránsito resulta con lesiones corporales.

 

134. Qué es un accidente de tránsito?

Es un hecho ocasionado por un vehículo automotor en tránsito en una vía pública o privada con acceso al público y que causa un daño físico a una persona. Este hecho no se puede presentar cuando un automotor se estrella o atropella a una persona.

 

135. Quiénes están obligados a prestar atención médica a las víctimas?

Todos los hospitales y clínicas tanto públicos como privados.

ESTAN OBLIGADOS a prestarle atención médica en forma integral desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, así:

* Atención de urgencias
* Hospitalización
* Suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, ortesis y prótesis.
* Suministro de medicamentos
* Tratamiento y procedimientos quirúrgicos
* Servicio de diagnóstico
* Rehabilitación

 

136. Quién vigila el cumplimiento de estos servicios y a quién se debe informar de las irregularidades?

A la Superintendencia Nacional de Salud
Carrera 13 No. 32 – 76 Bogotá D.C.
Teléfono: 3300210 Ext. 3042
Línea: 9800 10383, en todo el país

 

137. Con qué tarifas se liquidan las cuentas por estos servicios?

A tarifas SOAT vigentes expedidas por el Gobierno Nacional, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de hospitales y clínicas.

 

138. Hasta qué cuantía cubre el SOAT por estos servicios?

* Por cada una de las víctimasy por concepto de prestación de los servicios médico quirúrgicos hasta un máximo de 500 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

* Por gastos de transporte y movilización de la víctima hasta un máximo de 10 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

 

139. A quién cobran los hospitales o clínicas los gastos por la prestación de los servicios a las víctimas de accidentes de tránsito?

A la compañía aseguradora que haya expedido la póliza o al FOSYGA, según el caso.

 

140. Agotada la cuantía para la atención de los servicios médico-quirúrgicos, Qué otros beneficios otorga el SOAT?

El hospital o clínica reclamará ante el Fondo de Solidaridad y Garantía subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente.

 

141. Cuando la cuenta de cobro supera los 800 salarios mínimos legales diarios vigentes, Quién paga estos excedentes?

Serán asumidos por la EPS, o la Entidad de Medicina Prepagada a la cual esté afiliada la víctima o por el responsable del accidente. En caso de accidente de tránsito calificado como accidente de trabajo estos excedentes los reconocerá la Administradora de Riesgos Profesionales – ARP.

 

142. Adicionalmente a los servicios médicos, Qué otros beneficios otorga el SOAT?

TRAANSPORTE Y MOVILIZACION DE LAS VICTIMAS: Desde el lugar del accidente hasta el centro hospitalario, por una cuantía hasta de 10 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

INCAPACIDAD PERMANENTE: Si por causa del accidente la persona queda con imposibilidad PERMANENTE de trabajar, tendrá derecho a que se le pague por una sola vez una suma proporcional hasta de 180 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.

MUERTE: En caso de fallecimiento como consecuencia del accidente, siempre y cuando suceda dentro del año siguiente a la ocurrencia de este, se pagará una suma equivalente a 600 veces el salario mínimo legal diario vigente a los beneficiarios legales de la víctima.

GASTOS FUNERARIOS: Si la muerte ocurriera como consecuencia del accidente dentro del año siguiente a la fecha del mismo, se pagará una indemnización máxima de 150 veces el salario mínimo legal diario vigente, al momento del accidente.

 

143. Ante quién se reclama por los anteriores beneficios?

Ante la compañía aseguradora que expidió la póliza del vehículo en el cual las personas, sufrieron el accidente o fueron atropellados por este, o ante el FOSYGA, subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT) cuando el vehículo no se encontraba asegurado o no fue identificado del fondo de solidaridad y garantía, según sea el caso.

 

144. Qué documentos se deben presentar para reclamar ante la Compañía Aseguradora o ante el Fondo de Solidaridad y Garantía?

Todos aquellos documentos que acrediten el derecho a reclamar lo invertido en gastos médicos, incapacidad permanente, gastos de transporte, el hecho de la muerte y los gastos funerarios con ocasión de éste.

 

145. Qué obligaciones tiene la víctima o su acompañante frente al hospital o clínica?

El responsable de la víctima, o la víctima debe aportarle al Hospital o Clínica UNO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

A.

- Certificación del accidente expedida por la autoridad de tránsito o de policía o en su defecto fotocopia del croquis del accidente.
– Denuncia penal de ocurrencia del accidente, presentada por CUALQUIER persona ante autoridad competente, únicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal, y sea posible la identificación del responsable.
– Certificación médica expedida por la clínica u hospital que atendió a la víctima.

B.

Adicionalmente debe suministrar la siguiente información:

- Datos de identificación de la víctima.
– Identificación del lugar del accidente y un breve relato de los hechos.
– Identificación del vehículo o vehículos involucrados en el accidente aclarando en cual se movilizaba(n) la(s) víctima(s).
– Datos de la EPS a la cual se encuentra afiliada la víctima.
– Datos de la póliza SOAT.

 

146. En cuánto tiempo se debe pagar una reclamación?

Una vez se entregue la documentación necesaria para el beneficio que se reclama, las entidades aseguradoras pagarán la indemnización a más tardar a los 30 días después de la fecha de su presentación. Pasado este plazo la compañía debe pagar interés moratorio, sobre el valor de la obligación a su cargo.

 

147.Quién vigila el cumplimiento oportuno de las obligaciones de las aseguradoras y a quién se debe informar las irregularidades?

La Superintendencia Bancaria
División Jurídica de la Delegatura para Seguros y Capitalización
Calle 7 No. 4 – 49 Oficina 201
Teléfonos: 280 2658 – 280 0280
Bogotá D.C.

 

148. Qué obligación tiene el propietario de un vehículo?

Portar el original de su póliza de seguro obligatorio vigente.

 

149. Qué sanción se aplica por no portar el SOAT vigente?

Una multa 10 salarios mínimos legales diarios vigentes, cada vez que sea sorprendido incumpliendo esta obligación.

 

150. En dónde se puede adquirir el SOAT?

Para comprar o renovar su SOAT, adquiéralo en los lugares autorizados o con su agente de seguros. Esté alerta para evitar la compra de un SOAT falso porque esto puede acarrear graves consecuencias como sanciones penales y de tránsito. Verifique la autenticidad de su póliza.

 

151. Cuáles son las compañías de seguros autorizadas para vender el SOAT?

Actualmente las compañías de seguros autorizadas por la Superintendencia Bancaria para expedir el SOAT a todo tipo de vehículos automotores son:

Agrícola de Seguros S.A.
Aseguradora Colseguros S.A.
Aseguradora Grancolombiana
Aseguradora Solidaria de Colombia
Caja de Crédito Agrario
Compañía Central de Seguros S.A.
Chubb de Colombia
Compañía de Seguros Atlas
Compañía Mundial de Seguros S.A.
Generali Colombia Seguros Generales S.A.
La Ganadera Compañía de Seguros S.A.
La Interamericana Compañía de Seguros S.A.
La Previsora S.A.
Latinoamericana de Seguros S.A.
Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.
Seguros Colmena S.A.
Seguros Colpatria S.A.
Seguros del Estado S.A.
Seguros Fénix S.A.
Seguros Tequendama S.A.

 

12. De la Inspección Vigilancia y Control que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud en estas materias.

152. Cuáles son las entidades que ejercen Inspección, Vigilancia y Control?

- Miinisterio de Salud
– Superintendencia Nacional de Salud
– Direcciones territoriales de Salud
– Ministerio del Trabajo y Seguridad social

1.) Ministerio de Salud (Art. 173 ley 100 de 1993; art. 37 Decreto-Ley 1292 de 1994)

Al Ministerio de Salud le corresponde :

* Formular y adoptar, en coordinación con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, las políticas, estrategias, programas y proyectos para el Sistema General de Seguridad Social en salud, de acuerdo con los planes y programas de desarrollo económico, social y ambiental que apruebe el Congreso de la República;

* Estudiar, proponer y orientar la formulación de políticas, programas, planes y proyectos, dirigidos a la promoción, prevención y control de factores de riesgo del ambiente ocupacional;

* Desarrollar, implantar y mantener actualizado el Sistema Nacional Unificado de información y vigilancia epidemiológica ocupacional;

* Establecer y proponer las normas y procedimientos relacionados con el control de la calidad de los servicios de salud ocupacional en el sistema General de seguridad Social en Salud;

* Coordinar y orientar la supervisión, el control, la vigilancia técnica y la evaluación del desarrollo y cumplimiento de las políticas, programas, planes y proyectos sobre salud de los trabajadores en el Sistema General de Seguridad Social en Salud;

* Proponer y desarrollar una política de fomento y apoyo a la investigación destinada a mantener actualizado el diagnóstico de la salud ocupacional en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirva de base para la elaboración de normas técnicas nacionales y de políticas para el desarrollo de la salud ocupacional;

* Elaborar y mantener actualizadas las normas técnicas y los procedimientos para la prevención y control de los factores de riesgo ocupacional y verificar su cumplimiento.

2.) Superintendencia Nacional de Salud

Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud la inspección, vigilancia y control de los empleadores como aportantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de la Dirección General de Inspección y Vigilancia.

El artículo 230 de la ley 100 de 1993 facultó a la Superintendencia Nacional de Salud para sancionar a los empleadores que incumplan sus obligaciones frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al respecto la norma antes citada, establece que previa solicitud de explicaciones, podrá imponer multas, por una sola vez, o en forma sucesiva,
hasta de 1000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía.

La superintendencia Nacional de Salud puede conocer los comportamientos de los empleadores contrarios a sus deberes frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud de oficio o por queja o denuncia formulada por los trabajadores o por cualquier otro ciudadano.

El trámite administrativo para conocer y sancionar a los empleadores por conductas contrarias a sus deberes frente al Sistema general de Seguridad Social en Salud es el previsto en el Código Contencioso Administrativo y la ley 100 de 1993.

3.) Las Direcciones Territoriales de Salud

A las direcciones territoriales de Salud les compete velar por el cumplimiento de las normas sobre seguridad industrial y salud ocupacional.

4.) Ministerio del Trabajo y Seguridad Social (Arts. 57 y 91 Decreto 1295 de 1994)

Corresponde al Ministerio del Trabajo y Seguridad Social a través de su Dirección Técnica de Riesgos Profesionales:

* La supervisión, vigilancia y fiscalización de la prevención de riesgos profesionales en todas las empresas, tendientes a la aplicación del programa permanente de Salud ocupacional;

* Sancionar a los empleadores con multas consecutivas hasta por quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales cuando no apliquen las instrucciones y determinaciones de prevención de riesgos profesionales ordenadas en forma específica por dicha Dirección Técnica, a solicitud de la Administradora de Riesgos Profesionales a la cual se encuentren afiliados.

* En caso que no se hubiese corregido el riesgo, dentro de los términos que señale el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, se procederá a ordenar la suspensión de actividades hasta por seis meses. Transcurrido este término, la Dirección técnica de Riesgos profesionales del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social determinará el cierre definitivo de la Empresa o actividad económica.

* El grave incumplimiento por parte del trabajador de las instrucciones, reglamentos y determinaciones de prevención de riesgos, adoptados en forma general o específica y que se encuentran dentro de los programas de salud ocupacional de la respectiva empresa, que le hayan comunicado por escrito, facultan al empleador para la terminación del vínculo o relación laboral por justa causa tanto para los trabajadores privados como para los servidores públicos, previa autorización del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, respetando el derecho de defensa.

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