Concepto 209591 de 20-09-2012

Ministerio de Salud y Protección Social
Concepto 209591
20-09-2012

Asunto: Cobro de los servicios de salud prestados como consecuencia de secuela por accidente de tránsito.

Respetada doctora Lina María:

Hemos recibido su comunicación mediante la cual consulta a quien deben cobrarse los servicios médicos prestados como consecuencia de un accidente de transito que sufriera un paciente en el año 2007, advirtiendo que aún no se ha agotado la cobertura de la póliza SOAT pero han transcurrido más de los cinco años a que hace referencia el artículo 1081 del Código de Comercio sobre prescripción de la acción par reclamar el seguro.

Como es de su conocimiento, la prestación de los servicios médicos quirúrgicos a víctimas de accidente de tránsito se efectuará con cargo a la póliza SOAT o !a Subcuenta ECAT del FOSYGA en caso de vehículos no identificados o sin póliza SOAT, conforme a lo dispuesto en el Artículo 2° del Decreto 3990 de 2007, que define los beneficios y coberturas dentro del cual en su numeral 1 incluye los servicios médico quirúrgicos, así:

1. Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.

(…)

Tales servicios comprenden:

a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;
b) Hospitalización;
c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;
d) Suministro de medicamentos;
e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;
f) Servicios de diagnóstico;
g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis.

Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo.

Cuando se trate de la población pobre, no cubierta con subsidios a la demanda, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para la prestación de los servicios de salud para esta población. En este caso, el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de conformidad con las normas vigentes…"

En concordancia con lo ya mencionado, debe tenerse en cuenta que el numeral 8 del Artículo 1 del mencionado Decreto 3990 de 2007, en relación con los servicios médico-quirúrgicos, establece:

"8. Servicios medico-quirúrgicos. Se entienden por servicios médico-quirúrgicos todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias".

De acuerdo con la norma anterior, el cubrimiento asistencial con cargo a la póliza SOAT y Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT, del Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga, corresponderá al tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito y a la rehabilitación de las secuelas producidas; así como la atención de urgencias

En ese orden de ideas, no se predica del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito la prescripción de la acción para reclamar, toda vez que sin importar el tiempo transcurrido desde que se presentó el accidente de tránsito, prima el concepto de agotamiento de cobertura por parte de la aseguradora, tal como lo consagra la Resolución 2978 de 2011 que adopta el certificado de agotamiento de cobertura de los primeros quinientos (500) Salarios Mínimos Diarios Legales Vigentes de que trata el numeral 1 del artículo 2 del Decreto 3990 de 2007, para el cubrimiento de la indemnización a favor de las IPS por los servicios médico – quirúrgicos prestados a las víctimas de accidente de tránsito, por tanto, estos servicios deberán ser cobrados a la aseguradora, en los términos de su comunicación.

La presente consulta, se atiende en los precisos términos del Artículo 28 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual, los conceptos emitidos por las autoridades como respuestas a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas no serán de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Cordialmente,

DENISSE GISELLA RIVERA SARMIENTO
Directora Jurídica (E)

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