Autonomía administrativa de las EPS: reconocimiento de incapacidad otorgada por profesional no adscrito

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  • Publicado: 10 octubre, 2016

Autonomía administrativa de las EPS: reconocimiento de incapacidad otorgada por profesional no adscrito

Muchos trabajadores acuden a profesionales no adscritos a su EPS para ser atendidos, el problema de esta actuación radica en que la entidad promotora de salud no reconoce la incapacidad y como consecuencia de ello se presentan diferencias entre empleador y trabajador.

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Entidades Promotoras de Salud EPS son aquellas que brindan servicios de salud dirigidos a la población afiliada, pueden ser de carácter público o privado y su función esencial es la de garantizar la prestación oportuna, con calidad y eficiencia de los servicios de salud ya sea de manera directa o a través de terceros. Así las define la Ley 100 de 1993 en su artículo 177:

“Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente Ley”.

Existen para ello dos tipos de regímenes, el Régimen Contributivo que está dirigido a las personas vinculadas mediante contrato de trabajo, como los trabajadores dependientes, servidores públicos, pensionados y jubilados, al igual que los trabajadores independientes con capacidad de pago; y el Régimen Subsidiado dirigido a la población vulnerable del país en las áreas rural y urbana que no posea capacidad de pago para asumir la cotización al sistema, tal y como lo expresa el artículo 157 de la Ley 100 de 1993.

En síntesis, el Régimen Contributivo es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando esta se hace a través del pago de una cotización individual y familiar o un aporte económico, de acuerdo a lo expuesto en el artículo 202 de la mencionada ley. Por otro lado, el Régimen Subsidiado es el conjunto de disposiciones que administran la vinculación de los individuos al sistema de seguridad social en salud a través del pago de una cotización subsidiada de manera total o parcial, conforme al artículo 211 de la Ley 100.

Autonomía administrativa de las EPS

“las EPS gozan de autonomía administrativa la cual se evidencia sustancialmente en el régimen contributivo, sobre el particular, se puede definir como aquella libertad que poseen las entidades Promotoras de Salud para determinarse, establecer términos y condiciones de operatividad”

Ahora bien, las EPS gozan de autonomía administrativa la cual se evidencia sustancialmente en el régimen contributivo, sobre el particular, se puede definir como aquella libertad que poseen las entidades Promotoras de Salud para determinarse, establecer términos y condiciones de operatividad.

Respecto de la prestación económica

Se comprende como esta al auxilio de tipo monetario que debe recibir el trabajador al momento de presentar incapacidades por origen común, laboral y licencias de maternidad o paternidad. El artículo 206 de la Ley 100 de 1993 dispone que le serán reconocidas al afiliado del Régimen Contributivo las incapacidades por enfermedad general que estén presentes conforme a las disposiciones legales. En el mismo sentido, pero contradiciendo al artículo anterior, el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo CST dispone que:

“En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario (…)”.

(El subrayado es nuestro)

¿Qué relación existe entre las EPS, la autonomía administrativa y las prestaciones sociales?

Se relacionan al momento de que las EPS ejercen la potestad de decidir sobre la transcripción, radicación y reconocimiento de prestaciones económicas. Pues esto demuestra que cada EPS posee procedimientos administrativos independientes respecto de la radicación, cobro y reconocimiento de las incapacidades o prestaciones económicas, así como la potestad de determinar las fechas y términos de radicación, y decidir sobre los tiempos de prescripción de las mismas, pudiendo equiparar esto como una posición dominante. Es importante señalar que las EPS no transcriben ni pagan incapacidades otorgadas por profesionales que no están adscritos o carecen de vinculación laboral a estas.

Así lo manifiesta el Concepto 88022 del 2012 del Ministerio de Salud y de Protección Social:

“En síntesis, toda incapacidad expedida por un médico u odontólogo no autorizado para ello por la EPS, debe ser trascrita en los términos y condiciones que señale para el efecto cada EPS, conllevando a que si la incapacidad no se ajusta a los términos y condiciones establecidos por la entidad promotora, esta no será validada, empero si cumple con los requisitos establecidos por la EPS, ésta deberá efectuar su trascripción y proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad”.

Ahora, los Conceptos 201311200403401 del 2013 del Ministerio de Salud y de Protección Social y 62533 del 2014 de la Superintendencia Nacional de Salud exponen lo siguiente respecto a la transcripción:

“en caso que la incapacidad sea expedida por un médico no adscrito a la EPS o a su red de prestadores de servicios de salud, tendría aplicación entonces la figura de la Transcripción de Incapacidades”.

“Al punto, debe anotarse que, si una incapacidad ha sido expedida por un galeno ajeno a la EPS, será preciso que aquella se traslade al formulario oficial de la EPS y con fundamento en este procedimiento, se proceda a su reconocimiento, tramite denominado – transcripción de la incapacidad”.

“A través de este procedimiento, un médico de la EPS evalúa el tiempo y las razones de la incapacidad y este podrá aumentarla o reducirla, si lo ve conveniente. De esta forma, el médico de la EPS podría ratificar, reducir o aumentar los días de incapacidad que un médico ajeno a ella haya concedido, bajo el entendido que en el sistema General de Seguridad Social en Salud, las incapacidades son expedidas por los profesionales de la salud que forman parte de la red prestadora de la EPS a la que se encuentre afiliado el cotizante; por lo que, siendo las EPS quienes deben reconocer en principio las incapacidades, son ellas las llamadas a expedirlas a través de sus profesionales adscritos”.

Por tanto, esta situación no se resuelve puesto que no existe una disposición que indique expresamente el debido proceder frente al trámite general de las incapacidades. El Ministerio de Salud y de Protección Social en el Boletín N°4 del 2014 sostiene frente al reconocimiento:

“Ministerio no puede determinar, si una EPS se encuentra obligada o no a reconocer la prestación económica derivada de una incapacidad cuando el afiliado es atendido por fuera de su red de servicios, toda vez que la Entidad Promotora es autónoma en establecer si la transcribe o no y las condiciones en que lo hará, teniendo en cuenta las circunstancias especiales en que la incapacidad sea expedida por el profesional médico u odontólogo.”

Muchas EPS no transcriben la incapacidad o, si lo hacen, no reconocen el auxilio monetario, pues no existe norma que regule la materia. Al respecto, el Ministerio responde la inquietud de una ciudadana argumentando lo siguiente:

“Frente a su inquietud por medio de la cual solicita que se le brinde información sobre la existencia o no de normativa que prohíba a las EPS realizar la transcripción de incapacidades emitidas por una institución o profesional ajeno a su red de prestadores de servicios, me permito indicarle que actualmente no existe una disposición normativa que expresamente prohíba o determine las causas por las cuales no procedería la transcripción de incapacidades por parte de una Entidad Promotora de Salud”.

(El subrayado es nuestro)

Todo lo anterior pone de manifiesto que las situaciones derivadas de las incapacidades expedidas por profesionales no adscritos a las EPS continúan sin una respuesta legal clara.

Aspecto negativo

En este caso, el aspecto negativo ocurre cuando el trabajador acude a un profesional no adscrito a la EPS, quien le otorga una incapacidad que la entidad no transcribe y/o no paga, y, como consecuencia de esto, la ley le impone al empleador el reconocimiento de los días de incapacidad, según lo enuncia la Sentencia T- 404 del 2010:

“Al empleador le corresponde correr con las prestaciones económicas derivadas de la incapacidad laboral en que incurra su trabajador, cuando el accidente o la enfermedad que la ocasionan sea de origen común y no se trate de un caso en que la EPS esté obligada a pagarlas (…)”.

Lo anterior puede ocasionar controversias entre el empleador y el empleado, si han sido pagadas las incapacidades antes de la notificación de no pago por parte de la EPS, para ello el Ministerio declara que:

“(…) en el evento de surgir controversia entre la Entidad Promotora de Salud –EPS y el trabajador incapacitado o su empleador, por la no transcripción de la incapacidad, ello podrá ponerse en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (…)”.

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