Concepto 267381 de 06-09-2011

Ministerio de la Protección Social
Concepto 267381
06-09-2011

Asunto: Radicado 253066 del 24 de agosto de 2011. Declaratoria de estado de salud.

Respetado señor Ordoñez:

Hemos recibido su comunicación, la cual fue radicada con el número citado en el asunto, en la que consulta básicamente si el ocultar el estado de salud real en la declaración que para el efecto se suscribe al momento de la afiliación ante una EPS puede generar la desafiliación o algún otro tipo de sanción.

Al respecto le informo que la Resolución 5261 de 1994 expedida por el entonces Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social, en su Artículo 15 establece que "toda persona que ingrese a una EPS, debe diligenciar bajo la gravedad de juramento, un formulario que contenga sus datos personales y familiares, su condición de salud actual y pasada y la de los familiares que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales, clínicos, epidemiológicos y toxicológicos".

Se evidencia así que es un deber con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, suministrar información sobre el estado de salud, el cual tiene como propósito verificar el perfil epidemiológico del afiliado y su grupo familiar y de esta manera ser incluido en los programas de promoción y prevención. Sin embargo, éste es solo uno de los varios deberes que la legislación ha previsto corresponde acatar a los afiliados, conforme lo dispuesto en el Artículo 160 de la Ley 100 de 1993 que señala:

1. "Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización.
5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente Ley.
6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud.
7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales.
8. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes". (Resaltado fuera del texto)

Por su parte, el numeral 7° del Artículo 14 del Decreto 1485 de 1995 en concordancia con lo señalado en el literal g) del Artículo 64 del Decreto 806 de 1998, describe las siguientes conductas abusivas o de mala fe:

"… a) Solicitar u obtener para si o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios;

b) Solicitar u obtener la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud a personas que legalmente no tengan derecho a ellos;

c) Suministrar a las entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma deliberada, información falsa o engañosa;

d) Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del sistema o tarifas más bajas de las que le corresponderían y eludir e intentar eludir por cualquier medio aplicación de pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles".

Respecto de la pérdida de la antigüedad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Artículo 64 del Decreto 806 de 1998 contempló:

"ARTICULO 64. PERDIDA DE LA ANTIGÜEDAD. Los afiliados pierden la antigüedad acumulada en los siguientes casos:

(…)

g) Cuando el afiliado cotizante o beneficiario incurra en alguna de las siguientes conductas abusivas o de mala fe:

1. Solicitar u obtener para sí o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios.
2. Solicitar u obtener la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud a personas que legalmente no tengan derecho a ellos.
3. Suministrar a las entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma deliberada, información falsa, incompleta o engañosa.
4. Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del Sistema o tarifas mas bajas de las que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles".

No obstante, no se cuenta con un procedimiento que determine como se da cumplimiento a las precitadas disposiciones, lo que hace difícil su operatividad especialmente ante hechos intangibles como el mencionado, por lo que es preciso que las EPS antes de adoptar medidas como las señaladas garantice al usuario el respeto al debido proceso, especialmente al derecho a la defensa.

Adicionalmente, está considerado como una práctica no autorizada a las Entidades Promotoras de Salud discriminar a un potencial afiliado por su estado de salud, como se dispone en el ya citado numeral 7 del Artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, que indica:

"7. Prácticas no Autorizadas. Las Entidades Promotoras de Salud, de conformidad con lo que para el efecto señale el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, deberán abstenerse de introducir prácticas que afecten la libre escogencia del afiliado, tales como las que a continuación se enumeran:

(…)

(2) Utilizar mecanismos de afiliación que discriminen a cualquier persona por causa de su estado previo, actual o potencial de salud y utilización de servicios"

En concordancia con lo anterior, resulta importante mencionar que el Artículo 164 de la Ley 100 de 1993, dispone que "En el Sistema General de Seguridad en Salud, las Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados".

Lo cual nos lleva a concluir que independientemente que usted no haya informado que padecía una enfermedad como el cáncer o cualquier otra dolencia, ésta no puede ser una razón suficiente para desafiliarlo si se tiene en consideración que declarar el estado de salud solo pretende contar con información para brindarle un mejor servicio y detectar con anticipación posibles diagnósticos que le aquejarían.

La consulta anterior, se atiende en los precisos términos del artículo 25 del Código Contencioso, en virtud del cual, las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución constituyéndose simplemente en un criterio orientador.

Cordialmente,

JAVIER ANTONIO VILLARREAL VILLAQUIRAN
Jefe de Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo