Concepto 328248 de 03-11-2010

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  • Publicado: 3 noviembre, 2010

Ministerio de la Protección Social
Concepto 328248

03-11-2010

Asunto: Rad. No. 298622— Consulta- Ingreso Base para el pago de cuotas moderadoras y copagos cuando se cotiza sobre varios ingresos.

Señora Miriam:

Hemos recibido su oficio radicado internamente bajo el número de la referencia mediante el cual consulta, sobre el ingreso base para el pago de cuotas moderadoras y copagos cuando se cotiza sobre varios ingresos. Al respecto, de forma general y abstracta nos permitimos indicarle:

Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo definido en el numeral 3° del artículo 160 y el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo 260 del CNSSS, estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. Y en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.

Las cuotas moderadoras serán aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios en el Régimen Contributivo, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Régimen Contributivo y los afiliados al Régimen Subsidiado, según lo establecido en el artículo 3° y 11° del Acuerdo 260 del CNSSSS.

De conformidad con lo definido por el artículo 1° del Acuerdo 260 del CNSSS, las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS en el Régimen Contributivo; se crean con el fin de que los usuarios del Régimen Contributivo, no desborden los servicios de salud y moderen la utilización de estos.

Según lo dispuesto en el artículo 6 del Acuerdo 260 de 2004 expedido por el CNSSS, estarán sujetos al pago de cuotas moderadoras, los siguientes servicios:

  1. Consulta externa médica odontológica paramédica y de medicina alternativa aceptada.
  2. Consulta externa por médico especialista.
  3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. EI formato para dicha fórmula deberá incluir corno mínimo tres casillas
  4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá Incluir como mínimo cuatro casillas.
  5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir corno mínimo tres casillas.
  6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

El monto de las cuotas moderadoras que deberá cancelarse por cada actividad prevista en el artículo 6 del Acuerdo 260 del CNSSS, según lo previsto en el artículo 8 del mismo acuerdo, se establecerá con base en el ingreso del afiliado, esto es, el Ingreso Base de Cotización -IBC que corresponde al salario mensual, expresado en salarios mínimos de acuerdo con las siguientes reglas:

"1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

De otra parte, los copagos, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artículo 2° del Acuerdo 260 del CNSSSS. Estos, según lo establecido en el artículo 7 del Acuerdo 260 del CNSSS, deberán aplicarse a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de servicios de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias y a los servicios enunciados en el artículo 6 del acuerdo en mención, esto es las consultas medicas, odontológica o de otras disciplinas no medicas, consulta externa por médico especialista, los procedimientos de laboratorio clínico e imaginología ordenados en forma ambulatoria, el despacho de medicamentos en forma ambubaloria y la atención en urgencias.

Según lo establece el Artículo 9 del Acuerdo 260 del CNSSS, los copagos se pagarán según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante teniendo en cuenta el valor de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, de esta manera, el valor por concepto de copagos para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes será el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3°/0 de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, y para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS.

El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por los artículos 9° y 10° del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto "por la atención de un  mismo evento", "el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo. artículo 9° Acuerdo 260 CNSSS).

Por lo que, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos de estos, en el mismo año calendario por una patología específica, sin importar el número de servicios que se realicen por la patología especifica, ni su cuantía, no podrán exceder del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente, del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, ni del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

Así mismo, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos de éstos. en un año calendario por las diferentes patologías, sin importar el número de servicios que se realicen por estas patologías, ni su cuantía, no podrán exceder del 57.5°/0 de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, del 460°/0 de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

En el marco de las disposiciones precitadas, el cobro de cuotas moderadoras y copagos, para los afiliados cotizantes y sus beneficiarios en el régimen contributivo, se efectúa sobre el IBC del afiliado cotizante.

En este sentido, y teniendo en cuenta que conforme lo dispuesto en el artículo 65 del Decreto 806 de 1998 y el artículo 29 del Decreto 1406 de 1999, todo afiliado debe cotizar al sistema de salud sobre la totalidad de ingresos que perciba, es por lo que en los eventos en que el afiliado cotice sobre varios ingresos, como en el caso de la consulta, el Ingreso Base de cotización – IBC corresponderá a la sumatoria de todos los ingresos sobre los cuales cotiza, quiere ello decir, para el caso de la consulta que si el cotizante percibe dos pensiones sobre las cuales se encuentra en la obligación de cotizar, el Ingreso Base para la determinación de los montos de las cuotas moderadoras y copagos de sus beneficiarios corresponde a la sumatoria del ingreso mensual de cada una de las pensiones.

La consulta anterior, se atiende en los precisos términos del artículo 25 del Código Contencioso, en virtud del cual, las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución constituyéndose simplemente en un criterio orientador.

Cordial Saludo,

NELLY PATRICIA RAMOS HERNÁNDEZ
Jefe Oficina Asesora Jurídica y Apoyo Legislativo

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