Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.

Concepto 76660 de 18-03-2011


Actualizado: 18 marzo, 2011 (hace 13 años)

Ministerio de la Protección Social
Concepto 76660

18-03-2011

Asunto: Radicado 58331 Cobro de copagos en servicios no POS.

Respetado señor Rey:

Hemos recibido su comunicación radicada con el número citado en el asunto, mediante la que consulta cual es la norma que en materia de copagos aplica a los afiliados al Régimen Subsidiado clasificados en el nivel I del Sisben que sufran patologías no POS-S.

En primer lugar es necesario precisar que los servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, son gestionados por las entidades territoriales, sea departamento, distrito o municipio certificado en salud, a través de la red pública o privada que contrate para el efecto, para la población de su jurisdicción, garantizando el goce efectivo del derecho a la salud de esta población, según lo establecido en la Ley 715 de 2001, lo cual fue confirmado en la Sentencia T-760 de 2008 al indicar:

"Se advierte que los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el régimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al Régimen Subsidiado, la Ley 715 de 2001  prevé que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios médicos no cubiertos con los subsidios a la demanda";

Ahora bien, de conformidad con lo dispuesto en el numeral 3° del artículo 160 y el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.

Señala en particular el mencionado artículo 187 de la Ley 100 de 1993 que "Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres…"

Igualmente, en el marco de las disposiciones precitadas, se establece que los copagos en el caso de los afiliados al Régimen Subsidiado se aplicaran de acuerdo a los niveles de clasificación del SISBEN con las excepciones definidas en la ley y el Acuerdo 365 de 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Así las cosas, es claro que los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS- S deben ser suministrados por el ente territorial competente a través de la red pública o privada que contrate para el efecto, en los diferentes niveles de complejidad y especialidad con cada una de sus acciones, procedimientos, intervenciones y medicamentos. Estos servicios no están sujetos al cobro de copagos toda vez que son propios de los servicios del Plan Obligatorio de Salud -POS-S que deben garantizar las EPS-S; pero si al pago de cuotas de recuperación en los términos del Decreto 2357 de 1995.

Bajo ese entendido, la razón por la cual no se deben cobrar copagos a servicios no incluidos en el POS-S es porque éstos están diseñados para los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud no a los excluidos de este; por lo tanto, corresponde a las EPS -S dar estricto cumplimiento al literal g del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 y la Circular Externa 020 respecto de los servicios incluidos en el POS-S y a las entidades territoriales garantizar la prestación de lo no incluido en el Plan de Salud sin el cobro de copagos pero si de cuotas de recuperación.

Resulta importante en todo caso reseñar que el Acuerdo 365 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud — CNSSS estableció el no cobro de copagos a poblaciones especiales en el régimen subsidiado así:

"No serán objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros utilizados para su identificación por parte de las entidades responsables de las poblaciones de que trata el artículo 4° del Acuerdo 244, adicionado por el artículo 1° del Acuerdo 273, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel I del SISBEN.
Las poblaciones a las cuales aplica lo señalado en este artículo son:
Población infantil abandonada
Población indigente
Población en condiciones de desplazamiento forzado
Población indígena
Población desmovilizada
Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia social

Así mismo, no será objeto del cobro de copagos la población rural migratoria y la población ROM que sea asimilable al SISBEN I, situación que deberá identificarse en el correspondiente listado censal.

El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos, siempre y cuando se identifique en el nivel I del SISBEN. Para el cobro de copagos a las personas identificadas en el nivel II del SISBEN, se aplicará lo establecido en el numeral 3° del artículo 11 del Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

PARÁGRAFO.- Respecto de la población desplazada o desmovilizada que haya sido identificada mediante encuesta SISBEN en sus municipios de origen, prevalece su identificación como desplazado o desmovilizado en el lugar de residencia actual y por tanto no estará sujeta al cobro de copagos".

También están excluidos del pago de copagos y cuotas moderadoras, sin importar el régimen de afiliación, los menores de edad diagnosticados con cáncer, en los términos de la Ley 1388 de 2010 y las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, en relación con la prestación de los servicios de salud física y mental que estén certificados por la autoridad competente, como lo establece el artículo 54 de la Ley 1438 de 2011.

La anterior consulta, se atiende en los precisos términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual, las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.

Cordialmente,

JAVIER ANTONIO VILLARREAL VILLAQUIRAN
Jefe de Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo

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