Exoneración del reconocimiento de incapacidades por parte de las EPS

El Decreto 780 de 2016 define las situaciones frente a las cuales la EPS no está en la obligación de reconocer prestaciones económicas por concepto de incapacidad. Estas se dan cuando:

• La regla general es el no estar afiliado. Si la persona no se encuentra afiliada a la EPS, por obvias razones esta no va a reconocer incapacidades.

• Si el afiliado no tiene más de cuatro semanas de cotización no podrá recibir el reconocimiento de una incapacidad, por ejemplo, si se efectúa la afiliación y el trabajador tiene un accidente a la semana siguiente, llevando apenas 5 días en el sistema, no podrá acceder a la prestación económica.

• Otro evento en el cual la EPS no reconoce el pago de incapacidades es en los primeros dos días de las mismas, pues estos deben ser reconocidos por el empleador, o en su defecto por el trabajador independiente. Las EPS reconocen el período de incapacidad a partir del tercer día y hasta el 180.

• En caso de que la incapacidad supere el día 180, quien reconoce el pago de la prestación económica por origen común es el fondo de pensiones al que se encuentra afiliado el trabajador o el independiente.

• Otro evento se presenta cuando la incapacidad tiene origen en procedimientos estéticos o que no se encuentren dentro del plan de beneficios. Si por ejemplo la persona tuvo algún procedimiento quirúrgico o alguna intervención y esta no se encuentra dentro del plan de beneficios, no procederá el reconocimiento de la prestación económica por parte de la EPS. En este caso el afiliado recibe asistencia médica pero no económica.

• En caso de que no se suspenda el servicio de salud, o en caso de mora, cuando la EPS haya guardado silencio –es decir que nunca haya procedido al cobro y se presente la incapacidad del afiliado–. En este caso el trabajador tiene derecho a acceder a la prestación, ya que la EPS se allanó a la situación. Dicho de otro modo la EPS jamás hizo un cobro y tampoco realizó la suspensión del servicio, razones suficientes para que se reconozca la prestación. Sin embargo, puede ser que se llegue a un arreglo y el moroso cancele los montos adeudados antes del reconocimiento de la prestación económica, o sea que se cancelen justo antes del inicio del período de incapacidad.

• Por último, cuando es el caso de una incapacidad por accidente o enfermedad laboral, tampoco va a ser reconocida por la EPS, ya que este reconocimiento está a cargo de la aseguradora de riesgos laborales –ARL–.

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