Garantías para afiliados a EPS liquidadas o retiradas del sistema

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  • Publicado: 19 agosto, 2019

Garantías para afiliados a EPS liquidadas o retiradas del sistema

El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentó las nuevas disposiciones que garantizarán la continuidad de los servicios para aquellos afiliados a EPS liquidadas o que se retiren del sistema. Las medidas se tomarían dado el número de entidades intervenidas y en riesgo de liquidación.

El Ministerio de Salud y Protección Social recientemente expidió el Decreto 1424 de 2019, mediante el cual establece nuevas disposiciones tendientes a garantizar la continuidad de la prestación de los servicios en salud para los afiliados a las entidades prestadoras de salud –EPS– del régimen subsidiado o contributivo que se retiren voluntariamente del sistema, entren en proceso de liquidación voluntaria o se encuentren en una intervención forzosa administrativa de liquidación por parte de la Superintendencia de Salud, entre otras situaciones que conllevarían su extinción. Lo dispuesto mediante este decreto sustituye en su totalidad al título 11 de la parte 1 del libro 2, modifica el artículo 2.1.7.11 y deroga el parágrafo del artículo 2.5.2.2.1.5; todos apartes del Decreto 780 de 2016.

“21 de las 38 EPS autorizadas se encuentran sometidas a trámites administrativos que les impiden recibir nuevos afiliados”

Una de las razones por las cuales el Minsalud procede con la regulación de estas medidas es el hecho de que 21 de las 38 EPS autorizadas se encuentran sometidas a trámites administrativos que les impiden recibir nuevos afiliados, y en caso de que se retiren del sistema o deban ser liquidadas el resto de las EPS autorizadas, según lo establecen las normas referentes a la asignación, deberán recibir a sus afiliados, lo cual conllevaría una tasa de crecimiento de usuarios inesperada para estas últimas y representaría a su vez un factor de riesgo para el aseguramiento de la prestación de los servicios en salud de la población a la que atienden.

Proceso de redistribución de afiliados

Una vez expedido el acto administrativo que autoriza que la EPS se retire del sistema o sea liquidada, le corresponderá al Minsalud determinar el número de afiliados y la manera en la que se redistribuirán por EPS, para lo cual el ministerio deberá tener en cuenta las siguientes pautas:

  • Si dicho acto administrativo es notificado dentro de los últimos quince (15) días calendario del mes, la reasignación de los afiliados deberá realizarse dentro de los primeros quince (15) días calendario del mes siguiente. En caso de que el acto administrativo sea notificado antes de ese tiempo, la asignación deberá realizarse en el mismo mes.
  • Los grupos familiares sin pacientes con patologías de alto costo se distribuirán el 50 % entre las EPS del municipio y el 50 % restante de forma proporcional al número de afiliados en el resto de las EPS.
  • Los grupos familiares con pacientes que padezcan patologías de alto costo y cuenten con mujeres en estado de gestación se distribuirán de forma independiente de los demás grupos familiares, es decir, tendrán un grado de preferencia.

Lineamientos generales para los afiliados

“empleadores y trabajadores independientes no podrán suspender el pago de las cotizaciones a la EPS que se retire o sea liquidada hasta tanto no se haga efectivo el traslado del cotizante y su grupo familiar a otra entidad”

El mencionado Decreto 1424 de 2019 dispone una serie de obligaciones para cada uno de los participantes en el sistema de seguridad social en salud, como son el Minsalud, las EPS y los operadores de recaudo, entre otras entidades. No obstante, a continuación se esbozarán algunos de los lineamientos que competen a los afiliados:

  • Después de noventa (90) días calendario de que les haya sido asignada una EPS, los afiliados podrán trasladarse a otra de su preferencia, siempre que opere en el mismo municipio.
  • Aquellos beneficiarios asignados a una EPS distinta a la del cotizante o cabeza de familia, no deberán esperar dicho término de 90 días, sino que podrán solicitar el traslado de forma inmediata.
  • Una vez asignados, los afiliados comenzarán a recibir atención en salud a partir del primer día del mes siguiente.
  • En los casos en que el afiliado no cuente con grupos familiares, el proceso de asignación se realizará conforme a la información contenida en el Sisbén.
  • Los empleadores y trabajadores independientes no podrán suspender el pago de las cotizaciones a la EPS que se retire o sea liquidada hasta tanto no se haga efectivo el traslado del cotizante y su grupo familiar a otra entidad. Una vez esto suceda, las cotizaciones se realizarán a la EPS asignada.
  • En el evento de que en la anterior EPS se le hayan autorizado al afiliado servicios o tecnologías que a la fecha de la reasignación no se hayan hecho efectivos, la EPS que lo recibe debe prestárselos dentro de los 30 días calendario siguientes a la asignación, siempre que la vida del paciente no se encuentre en peligro, puesto que de ser así la atención deberá ser inmediata y oportuna.
  • En caso de que hayan sido autorizados servicios no financiados por el plan obligatorio de salud –POS– con cargo a la unidad de pago por capitación –UPC– (valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al régimen contributivo o subsidiado para el cubrimiento de las prestaciones del POS), la EPS que recibe al afiliado deberá asegurar la continuidad del tratamiento. A su vez, deberá continuar con la prestación de los servicios que hayan sido ordenados por autoridades administrativas (a través de acto administrativo) o judiciales (por medio de acción de tutela). Para ello no podrá solicitársele al afiliado ningún trámite adicional.
  • En los casos de pacientes con patologías de alto costo, mujeres en estado de gestación y pacientes hospitalizados deberán prestarse los servicios de forma inmediata.

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