Grupo familiar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

“El grupo familiar dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS– es el conjunto de personas que integran un núcleo familiar encabezado por el cotizante”Tweet This

El grupo familiar es el conjunto de personas que integran un núcleo familiar del cotizante quien es vinculado mediante contrato de trabajo o de manera independiente y se encuentra delimitado por el artículo 2.1.3.6 del Decreto Único del Sector Salud 780 del 2016.

El grupo familiar dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS– es el conjunto de personas que integran un núcleo familiar encabezado por el cotizante. Estas personas se encuentran relacionadas por vínculos de consanguinidad, afinidad o civiles. El cotizante, es decir, la persona vinculada mediante contrato de trabajo o de manera independiente, realizará o efectuará los aportes correspondientes al sistema de salud, lo que le permitirá gozar de los servicios contemplados por la ley. De igual forma, si este tiene personas a su cargo, podrá incluirlas como beneficiarios en la EPS a la que se encuentre afiliado sin necesidad de pagos adicionales, también podrá incluir a un beneficiario que no se encuentre dentro de su grupo familiar pagando un valor adicional de acuerdo con la edad, sexo y ubicación geográfica del beneficiario por medio de planes adicionales de salud.

La creación del grupo familiar dentro del SGSSS desarrolla los preceptos constituciones del artículo 42 de la carta política, así como los principios y fines esenciales del Estado. El Decreto 806 de 1998, que reglamenta el sistema de afiliación al régimen de seguridad social como servicio de interés general ponderando los derechos de los afiliados, señala  de manera específica en su artículo 26 a los cotizantes y beneficiarios que ostentan la calidad de afiliados al régimen contributivo.

Los afiliados al régimen contributivo son aquellas personas con capacidad de pago que realizan un aporte económico al sistema, financiado por el afiliado o por un empleador, así como también los miembros del grupo familiar del cotizante que se benefician del servicio.

“(…) Artículo 26. Serán afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

1. Como cotizantes.

a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo (…);
     b) Los servidores públicos;
c) Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado (…);
d) Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes;
e) Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el Régimen de Seguridad Social en Salud (…);

 2. Como beneficiarios:

Los miembros del grupo familiar del cotizante, de conformidad con lo previsto en el presente decreto”.

Beneficiarios del régimen contributivo de salud

El artículo 163 de la Ley 100 de 1993, después modificado por el artículo 218 de la Ley 1753 del 2015, enuncia los integrantes que constituyen el grupo familiar del cotizante. En primer lugar, se encuentra el cónyuge, a falta de este la compañera o compañero permanente, luego los hijos (hasta los 25 años de edad) que dependen económicamente del cotizante, los hijos de cualquier edad que tengan alguna incapacidad permanente y que por esa misma razón dependan de forma económica de este, los hijos del cónyuge o compañero permanente del cotizante según lo indica el artículo mencionado, los hijos de beneficiarios hasta que estos conserven su condición,  las personas que se encuentren a cargo del afiliado hasta el tercer grado de consanguinidad como consecuencia del fallecimiento o la ausencia de sus padres o la pérdida de la patria potestad por parte de los mismos. Si no existen cónyuges, compañeros permanentes o hijos, serán beneficiarios los padres del cotizante que se encuentren pensionados y dependan económicamente de él, al igual que los menores entregados en custodia legal.

Hijos entre los 18 y 25 años

Respecto de los beneficiarios del cotizante mayores de 18 años y menores de 25 años, estos tendrán que acreditar dependencia o incapacidad económica, el parágrafo 1 del artículo 218 de la Ley 1753 del 2015 al igual que el  articulo 163 de la Ley 100 de 1993, la explica e indica cuándo es inexistente para este tipo de beneficiarios:

PARÁGRAFO 1o. Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. En el caso de los hijos entre los 18 y 25 años se presumirá su incapacidad económica sino se encuentran cotizando directamente como dependientes o independientes.

Sin embargo, el artículo 2.1.3.7 del Decreto Único del sector salud, Decreto 780 del 2016, que reglamentó la acreditación y soporte documental de los beneficiarios del régimen contributivo en el SGSSS, no especifica cuáles son los soportes que deben acreditar los beneficiarios del cotizante mayores de 18 años y menores de 25 años para que comprueben su dependencia económica, lo que supone un vacío normativo que impide a las EPS la posibilidad de solicitar dicha documentación que acredite la calidad de dependencia.

Al respecto, el Concepto 201611601752741 del Ministerio de Salud y de la Protección Social manifestó que “(…) el artículo 2.1.3.7 del Decreto en mención, que reguló la acreditación y soporte documental de la calidad de los beneficiarios, no expresó dentro de sus reglas, que el hijo beneficiario menor de 25 años, deba aportar certificado de estudio a la EPS a la que se encuentra afiliado (…)”.   

Material relacionado:

• [Laboral] Inclusión de otros familiares como beneficiaros en salud, mejor pagarles como independientes que pagar UPC a la EPS