Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.
Los plazos son perentorios y de obligatorio cumplimiento para que la EPS efectúe el pago de las incapacidades médicas; si se presenta extemporaneidad, la EPS deberá reconocer los intereses moratorios y si hay controversia a su pago será la Superintendencia de Salud quien resuelva.
El auxilio por incapacidad es el reconocimiento y pago de la prestación económica que hacen las Entidades Promotoras de Salud –EPS– a sus afiliados cotizantes por el tiempo que estén inhabilitados física o mentalmente para desempeñar en forma temporal su profesión u oficio habitual. Se aclara que el pago de la incapacidad no se hace a afiliados cotizantes pensionados, puesto que la ley supone que no se encuentran laboralmente activos.
Otro sustento normativo que establece el pago de este auxilio, que por naturaleza no constituye salario, es el numeral 2 del artículo 2.1.1.3 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 del Sector Salud y Protección Social el cual consagra el derecho a acceder a los servicios de salud del Plan de Beneficios y obtener las prestaciones económicas en favor de los afiliados al régimen contributivo, entre las que se entienden incluidas las incapacidades médicas decretadas por un médico de la EPS.
El pago de la incapacidad médica ha sido tema de análisis por parte de la Corte Constitucional en distintas sentencias, por citar solo la Sentencia T–138 de 2014, en la cual dicha corporación ha señalado que la finalidad de la incapacidad es suplir el salario por el tiempo en que las personas lo requieran y debe cancelarse con la misma periodicidad del salario, pues sería inconcebible pretender que el aportante además de atender la recuperación de sus quebrantos de salud tenga que preocuparse por solventar el dinero que está dejando de percibir por la inamovilidad de sus funciones laborales, suficiente es enterarse que dicho auxilio no va a cubrir el 100 % de su índice base cotización –IBC–.
Ahora bien, la Corte en su buena fe aduce que la incapacidad tiene estos beneficios:
Los términos para que las EPS o las empresas obligadas a compensar –EOC–efectúen el pago de las prestaciones económicas derivadas de las incapacidades, se encuentran establecidos en el artículo 2.2.3.1 del Libro 2, de la Parte 2 del Título 3 del DUR 780 de 2016, que establece expresamente que los aportantes y trabajadores independientes no pueden deducir los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad de las cotizaciones en salud; es decir que si la EPS está retardando el pago de la incapacidad, el aportante no puede asumir que dicho hecho lo habilita para que disminuya o deje de realizar su aporte al Sistema de Salud.
El pago de estas prestaciones económicas al aportante debe realizarse directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a 5 días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC.
La revisión y liquidación de solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas debe efectuarse dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud del aportante. Para la autorización y pago de prestaciones económicas, las EPS y las EOC verificarán la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS–, realizada por el aportante beneficiario de las mismas.
La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo anteriormente definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, debe pagar intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo establecido en el artículo 4 del Decreto–Ley 1281 de 2002. Si existe incumplimiento en el pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante tendrá que informar a la Superintendencia Nacional de Salud para que adelante las investigaciones y sanciones pertinentes.
Los plazos para que las EPS y EOC efectúen el pago de las incapacidades médicas son perentorios y de obligatorio cumplimiento, no hay excepciones; no obstante, de existir controversia entre el empleador y dichas entidades frente a su reconocimiento y pago, será la Superintendencia Nacional de Salud, la entidad encargada de resolverla, en uso de las facultades jurisdiccionales asignadas en el literal g) del artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.
Cuando la EPS incumpla una obligación como la de reembolsar el pago de las incapacidades al empleador que ha cubierto previamente a su trabajador, se podrá presentar una queja ante la Supersalud, exponiendo las razones de su inconformidad y su solicitud. Luego, la Supersalud estudiará los argumentos del usuario y de la entidad, y de ser el caso podrá ordenar a la EPS que realice las acciones para pagarlas y podrá imponer las sanciones y/o multas correspondientes si hay lugar a ello.
En particular, la queja debe contener un recuento de los hechos o comportamientos que afectan o afectaron al usuario; la fecha de ocurrencia de los mismos; nombre completo e identificación del afiliado y de la persona que formula el reclamo; ciudad, dirección, teléfono del afectado (y de quien informa el reclamo), y firma en caso de que sea escrita. Tenga en cuenta que deberá esperar 15 días hábiles para conocer la respuesta.
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