Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.

Inconformidades con el servicio de la EPS o IPS pueden resolverse a través de diversos recursos

Actualizado: 25 septiembre, 2017 (hace 7 años)

Las EPS e IPS siempre han estado en la mira de los usuarios por las profundas deficiencias frente a la prestación de sus servicios. Las personas pueden quejarse presentando pruebas si consideran que su proceso de atención médica no ha sido satisfactorio. La Supersalud es la entidad que entra a juzgar.

“El anterior, es solo un ejemplo de la complicada situación que a diario viven los colombianos que no son atendidos o son mal atendidos por su EPS o IPS”

El pasado 13 de septiembre, el procurador general de la nación, Fernando Carrillo Flórez, solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud la intervención administrativa de Medimás EPS, la cual reemplazó a Cafesalud EPS, y entró en operaciones el pasado 1 de agosto. La razón de la solicitud es porque se encontraron razones suficientes que han afectado los derechos fundamentales de cerca de 5,6 millones de afiliados, a quienes no se les está garantizando la atención en salud. “Esta intervención busca colocar a la entidad en condiciones de cabal y estricto cumplimiento de sus obligaciones como EPS o establecer si debe ser liquidada”, señaló en los medios de comunicación Carrillo Flórez (Medimás presenta más de 10.000 quejas ante la Superintendencia de Salud en los 34 primeros días de operación, con corte a septiembre).

El anterior, es solo un ejemplo de la complicada situación que a diario viven los colombianos que no son atendidos o son mal atendidos por su EPS o IPS. A muchas personas les ordenan exámenes de diagnósticos cubiertos por el POS, pero la EPS no la autoriza, lo que hace que el paciente entre en una etapa de incertidumbre.

Si este ha sido su caso o alguno semejante, existen mecanismos para interponer quejas ante las autoridades que vigilan a estas empresas prestadoras de servicios de salud, y para que sean sancionadas por el incumplimiento de sus obligaciones.

¿Qué hacer al respecto?

Reclamo directo. Es recomendable que el usuario antes de iniciar el trámite de una queja o demanda, presente su reclamo de forma directa ante la entidad encargada de brindarle el servicio, exponiendo las razones de su inconformidad. Esta reclamación puede presentarse de manera verbal, por escrito o través de medios electrónicos. Hay que decir que todas las entidades deben tener en sus sitios web el espacio Peticiones, Quejas, Reclamos o Sugerencias –PQRS–. La entidad, tiene la obligación de recibir su reclamación y dar respuesta en un término máximo de 15 días hábiles, la cual deberá contener todas las pruebas y argumentos para negar o acceder al reconocimiento de lo que busca el peticionario.
Queja ante la Superintendencia de Salud. Si la entidad no le ha prestado al usuario un servicio adecuado o ha incumplido una norma, reglamento u obligación, podrá presentar simultáneamente al derecho de petición una queja ante la Superintendencia de Salud, exponiéndole las razones de su inconformidad y su solicitud.
En caso que la persona quiera salvaguardar los derechos de todos los usuarios del servicio de salud, podrá presentar reclamo ante la Supersalud. Luego de presentadas sus reclamaciones, la Superintendencia de Salud estudiará los argumentos del usuario y de la entidad, y de ser el caso podrá ordenar a la EPS que realice las acciones para prestar el servicio, entregar el medicamento o realizar el procedimiento. En todo caso, podrá imponer las sanciones y/o multas correspondientes si hay lugar a ello.
En caso que el conflicto se presente por negación de cobertura del Plan Obligatorio de Salud –POS–; reembolsos económicos de gastos médicos; conflictos de multiafiliación; conflictos de libre elección y movilidad; prestaciones excluidas del POS que no sean pertinentes con las condiciones particulares del individuo; devoluciones o glosas y prestaciones económicas, usted podrá presentar demanda (presencial o a través de medios electrónicos) ante la Supersalud para que proteja las garantías y lo derechos de los usuarios.

El papel de la Supersalud

Si su queja o reclamo se presenta ante la Superintendencia de Salud es recomendable anexar a estas documentos o testimonios que sustenten los hechos y prueben su inconformidad.

Por su parte, la Supersalud puede adoptar medidas provisionales para la protección del usuario del sistema, puede imponer multas e incluso revocar la licencia de funcionamiento de la EPS previo un procedimiento.

Dentro del proceso jurisdiccional, esta entidad puede ordenar medidas para proteger al usuario de la salud y para definir transitoriamente la entidad a la cual continúa afiliado, mientras se resuelven los conflictos de multiafiliación y movilidad.