Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.
Infografía (haz click en la imagen para ampliar)
Veamos 11 aspectos importantes que deben conocer todos los usuarios del servicio de salud, tanto contribuyentes, beneficiarios y personas con servicio subsidiado, contenidas en la nueva reforma a la salud, o Ley 1438 de 2011 (19 de enero)
El artículo 18, de la Ley 1438 de 2011, establece dicho beneficio expresamente según la Ley, veamos:
Artículo 18. Servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas. Los servidos y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, serán gratuitos para los niños, niñas y adolescentes de Sisben 1 y 2.
Tal como establece el artículo 19, el propósito es que el niño o adolecente víctima de vejámenes contra su integridad física o sexual, tenga por parte de las EPS, tanto del régimen contributivo, cómo el subsidiado, toda la rehabilitación física y mental. Veamos:
Artículo 19°. Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados. Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, serán totalmente gratuitos para las víctimas, sin importar el régimen de afiliación. Serán diseñados e implementados garantizando la atención integral para cada caso, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas.
Son muchos los medicamentos, tratamientos, o procedimientos que están por fuera del Plan Obligatorio de Salud –POS-, pero son necesarios para una satisfactoria recuperación del afiliado (cotizante y beneficiarios), por ello, el médico tratante los ordena. Pero al estar por fuera del POS, deben ser autorizados por el Comité Técnico Científico de la EPS, so pena, que el usuario acuda a su reclamación a través de Acción de Tutela. Para evitar eso, La Ley 1438 de 2011, les impone a las EPS un término perentorio de 2 días calendario para que resuelvan la solicitud ordenada por el médico tratante. Veamos:
Artículo 26. Comité Técnico-Científico de la EPS. Para acceder a la provisión de servidos por condiciones particulares, extraordinarios y que se requieren con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité Técnico Científico de la EPS con autonomía de sus miembros, que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos (2) días calendario desde la solicitud del concepto.
Los comités técnicos científicos deberán estar integrados o conformados por médicos científicos y tratantes. Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las Entidades Promotoras de Salud integrará estos comités, así sean médicos.
PARÁGRAFO. La conformación de los Comités Técnico científicos debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus decisiones.
Nota: Para ésta norma, el Gobierno tiene hasta el 19 de julio de 2011, para reglamentarla.
Así como los Comité Técnico Científicos, tienen 2 días para resolver una petición de un medicamento, tratamiento o procedimiento, en caso de alguna negativa, a pesar de estar justificado por el médico tratante su diagnóstico y alternativa, el usuario podría acudir a una Segunda Instancia, la cual tendrá 7 días para resolver, órgano que será conformando directamente por la Superintendencia Nacional de Salud. Veamos:
Artículo 27°. Creación de la junta técnica científica de pares. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados, para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el Plan de Beneficios, negada o aceptada por el comité técnico científico de la Entidad Promotora de salud; la junta técnica científica de pares tendrá un término de siete (7) días calendario para emitir el concepto respectivo. La Superintendencia Nacional de salud tendrá un plazo no mayor a seis (6) meses para la conformación de las Juntas mencionadas en el presente artículo. Parágrafo. La conformación de la Junta Técnico Científica debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus decisiones.
Sobre el particular, había un silencio en normas anteriores, cuyo vacío acaba de ser cubierto en el artículo 28 de la Ley 1438 de 2011, al establecer que el empleador tendrá hasta 3 años para cobrar a la EPS las incapacidades o licencias que haya pagado directamente al trabajador, siendo responsabilidad de la EPS. Veamos:
Artículo 28°. Prescripción del derecho a solicitar reembolso de prestaciones económicas. El derecho de los empleadores de solicitar a las EPS el reembolso del valor de las prestaciones económicas prescribe en el término de tres (3) años contados a partir de la fecha en que el empleador hizo el pago correspondiente al trabajador.
Sobre el particular, la norma permite a aquellos trabajadores temporales o jornaleros cuyo salario no alcance a un s.m.m.l.v., podrán decidir si no quieren que los afilien al régimen contributivo y seguir con el subsidiado. Claro está, que en estos casos, el empleador deberá seguir haciendo la contribución a salud del trabajador que normalmente pagaría al régimen contributivo, pero lo hará a favor del Régimen Subsidiado. Es importante anotar, que en ésta modalidad, el trabajador no recibirá por parte del Promotor de Salud, el pago de prestaciones económicas. (Licencias e incapacidades). Lo anterior está muy ligado al artículo 46 de la Ley 1429 de 2010 o Formalización y Generación de Empleo, el cual permite, en caso contrario que el trabajador si decida afiliarse al régimen contributivo, su afiliación a SISBEN se podrá mantener suspendida hasta por dos (2) años. Veamos el artículo 35 de la Ley 1438 de 2011:
Artículo 35. Permanencia en el régimen subsidiado. Los afiliados al Régimen Subsidiado podrán permanecer en éste cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente. En estos casos, los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma Entidad Promotora de Salud Y será compensado mensualmente a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). En este evento, el afiliado tendrá derecho a prestaciones económicas.
Cuando un trabajador temporal o jornalero, cuya asignación mensual no alcance a un salario mínimo legal mensual vigente, no desee ser desvinculado del Régimen Subsidiado en razón de su relación laboral, el patrono deberá aportar al Régimen Subsidiado el equivalente al valor que en proporción al pago que por el trabajador debería aportar al Régimen Contributivo. En este caso no se tendrá derecho a prestaciones económicas.
En caso que el empleador no cumpla con la obligación de pagar la cotización, al concluir la relación laboral el empleador deberá pagar los aportes que adeude al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Con ésta norma, se pretende que las personas que adquieran Planes Voluntarios de Salud, éstos sean prorrogados automáticamente si el usuario quiere y está cumpliendo con su pago puntual. Pues muchas veces las EPS que ofrecen dichos planes voluntarios, aprovechan en las respectivas renovaciones, incluir nuevas preexistencias médicas y así poder terminar el contrato de servicios. Veamos:
Artículo 41. Protección al usuario. Las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
Las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud no podrán dar por terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra parte.
A partir del pasado 19 de enero de 2011, fecha en que se expido la Ley 1438 o Reforma a la Salud, ninguna EPS podrá cobrar algún tipo de multa, ni a cotizantes ni beneficiarios por incumplir la cita. Sólo podrán imponer sanciones pedagógicas. Miremos la norma:
Artículo 55. Multas por inasistencia en las citas médicas. Entrada en vigencia esta ley queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios de los regímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en lo establecido para citas médicas programadas, para lo cual el Ministerio de la Protección Social diseñará un mecanismo idóneo para su respectivo cumplimiento, esto es ser sancionado pedagógicamente, mediante método de recursos capacitación que deberán ser diseñados por las Entidades Promotoras de Salud para tal fin.
Con ésta norma, se busca que los galenos puedan, diagnosticar, pero sobre todo, recetar medicamentos u ordenar tratamientos según su conocimiento científico y no presionado por las directivas de las EPS para que recomiende algún tipo de medicamento o restringa algún tipo de procedimiento médico.
Artículo 105. Autonomía profesional. Entiéndase por autonomía de los profesionales de la salud, la garantía que el profesional de la salud pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión.
Con ésta norma, se enmarca en rango legal, la facultad que tiene el Ministerio de Protección Social para usar todos los mecanismos legales, para verificar y sancionar la evasión en los pagos de Seguridad Social, por ejemplo, con el cruce de datos, en bases de distintas entidades, por ejemplo, Dian.
Artículo 123. Control a los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar. La Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) verificará el cumplimiento de los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar, en relación con el pago de las cotizaciones a la seguridad social.
La Unidad Administrativa de Gestión Pensional Y Contribuciones Parafiscales de la protección Social (UGPP), previa solicitud de explicaciones, podrá imponer, en caso de violación a las normas contenidas en los artículos 161, 204 y, 210 de la Ley 100 de 1993 por una sola vez, o en forma sucesiva, multas en cuantía hasta de mil (1.000) s.m.m.l.v. a favor de la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
Cuando una persona tiene un accidente de tránsito, bien como conductor, pasajero o peatón, tiene derecho a una atención y a unas prestaciones económicas que serán cubiertas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito –SOAT-. Pero como toda aseguradora, exigen muchísimos trámites y documentos para hacer cualquier desembolso económico. Ahora el herido, sólo deberá presentar la prueba del médico de urgencias que lo atendió sobre el hecho acaecido, nada más. Otro tipo de documento cómo croquis, informe de los Agentes de Tránsito, etc., será una labor directamente de la Aseguradora, pero no se le puede pedir a la víctima que tenga ir a conseguir esos documentos. Miremos la norma:
Artículo 143. Prueba del accidente en el SOAT. Para la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto por parte del Ministerio de la Protección Social, sin perjuicio de la intervención de la autoridad de tránsito y de la posibilidad de que la aseguradora del SOAT realice auditorías posteriores. Parágrafo. Sistema de Reconocimiento y Pago del SOAT. El Gobierno Nacional reglamentará en un término de seis (6) meses, el Sistema de Reconocimiento y pago de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito (SOAT), disminuyendo los trámites, reduciendo los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos.
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