Planes de medicina prepagada, una opción que garantiza mayor cubrimiento en salud

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  • Publicado: 26 marzo, 2018

Planes de medicina prepagada, una opción que garantiza mayor cubrimiento en salud

Los planes de medicina prepagada cubren los servicios y procedimientos que el Plan de Beneficios no alcanza a brindar a los afiliados al sistema. Puede incluir la prestación de servicios de forma directa, a través de profesionales de la salud o instituciones adscritas o mediante la libre elección del usuario.

Quienes contratan planes adicionales de salud lo hacen para no quedar desprotegidos ante aquellos riesgos que, por cualquier motivo, no sean cubiertos por el Plan de Beneficios. En ese sentido, es preciso aclarar que si la persona no cuenta con un plan de salud que atienda sus requerimientos básicos carecería de sentido un plan adicional. Es por eso que cada entidad prestadora de servicios tiene el deber de verificar la efectiva afiliación al Plan de Beneficios de las personas que suscriban contratos de medicina prepagada, pues no se trata solo del cumplimiento de una formalidad para acceder a un plan adicional de salud sino de una exigencia razonable por la necesidad de prever un marco integral de protección en salud para el suscriptor que adquiere el plan adicional.

¿Por qué existen estos planes?

Este tipo de planes existen porque hay ciertas exclusiones en materia de procedimientos, medicamentos y otra serie de servicios que corresponde financiar directamente a los usuarios del sistema de salud. Sin embargo, en principio, el Plan de Beneficios debe cubrir todas las necesidades fundamentales del usuario, incluyendo los servicios y procedimientos requeridos y ordenados por el médico tratante para solventar el padecimiento de cualquier enfermedad, excluyendo procedimientos como los estéticos.

Características de los servicios de medicina prepagada

  1. Se encuentran sujetos a la inspección, vigilancia y control del Estado.
  2. Las disposiciones constitucionales relativas al derecho a la salud deben ser atendidas en la ejecución de los contratos.
  3. La acción de tutela procede excepcionalmente para la solución de controversias contractuales.

Naturaleza del contrato de medicina prepagada

La naturaleza jurídica de la relación entre empresa y usuario es de carácter contractual, por lo que aplican las normas pertinentes del Código Civil y Código de Comercio. De acuerdo con el artículo 6 del Decreto 1570 de 1993 y la Sentencia T–196 de 2007, los contratos de medicina prepagada pueden incluir la prestación de servicios en forma directa, a través de profesionales de la salud o instituciones de salud adscritas o mediante la libre elección por parte del usuario; por lo general, incluyen estos servicios:

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  1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
  2. Consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica.
  3. Hospitalización.
  4. Urgencias.
  5. Cirugía.
  6. Exámenes diagnósticos.
  7. Odontología.

Condiciones tarifarias de los servicios complementarios de salud

“No son válidas las estipulaciones encaminadas a lograr la renuncia del usuario a derechos que se derivan del programa a través de exclusiones o preexistencias no previstas en el programa original”

Es preciso anotar de entrada que el artículo 2.2.4.1.16 del Decreto Único Reglamentario del Sector Salud establece en el numeral 1 los requisitos mínimos del contrato de medicina prepagada:

  • Su contenido debe ajustarse a las disposiciones legales y reglamentarias que regulen dicho tipo de contratos y será ineficaz de la estipulación contraria a estas.
  • Su redacción debe ser clara, en idioma castellano y de fácil comprensión para los usuarios.
  • El contrato debe contener mención clara sobre su vigencia que no podrá ser inferior a un año; además, el precio acordado y su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad.
  • Los anexos obligatorios del contrato son: la solicitud del contratante, las declaraciones del estado de salud de los usuarios, las tarifas vigentes y los directorios médicos de las ciudades donde se prestarán los servicios.
  • El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes.
  • De cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante.
  • Cualquier modificación a un contrato vigente deberá realizarse de común acuerdo entre las partes. No son válidas las estipulaciones encaminadas a lograr la renuncia del usuario a derechos que se derivan del programa a través de exclusiones o preexistencias no previstas en el programa original, a menos que se trate de un cambio aceptado voluntariamente por el usuario.

Tampoco puede imponerse al usuario, para renovar el contrato, que acepte modificaciones al régimen que inicialmente acordó en materia de preexistencias o exclusiones o que se traslade a un determinado programa.

  • El régimen de exclusiones y preexistencias debe establecerse en caracteres destacados.

Por otra parte, el elemento de la tarifa es un asunto revisado constantemente por la Superintendencia Nacional de Salud; las entidades prestadoras de dichos servicios complementarios tienen la obligación de informar cualquier modificación de sus planes de servicios a la Superintendencia, quien dará un visto bueno precedido de un estudio sobre viabilidad financiera que tiene en cuenta el patrimonio mínimo con el que deben contar estas empresas según el número de sus afiliados.

En consecuencia, la entidad vigilante revisa lo relacionado con las tarifas, conforme a lo expuesto en el numeral 1 del artículo 2.2.4.1.29 del Decreto Único Reglamentario del Sector Salud, el cual indica que el aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente puede tomar una mezcla de indicadores como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.

Tal disposición reglamentaria ha sido desarrollada en la Circular 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual preceptúa que la entidad de medicina prepagada puede realizar un aumento de su tarifa igual o menor al IPC; en caso de que el incremento sea mayor al IPC, la Superintendencia  tendrá que autorizar dicho incremento con base en una nota técnica actuarial que debe presentar la empresa solicitante. Esta nota debe ceñirse a los principios de equidad económica, suficiencia y homogeneidad indicados en el numeral 4 del artículo 2.2.4.1.29 del Decreto Único Reglamentario del Sector Salud.

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