Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.
La protección del mínimo vital como resultado del reconocimiento de las incapacidades por parte de las EPS y la eliminación de sanciones por no asistencia a citas médicas han sido ratificadas en Sentencia T-248-2015 de la Corte Constitucional.
La Corte Constitucional con Sentencia T-248 del 2015 ha fijado posición frente al reconocimiento del auxilio de incapacidad y, adicionalmente, determina que el sistema general de seguridad social, (Salud y Pensiones) –SGSS–, no puede desconocer, bajo ninguna circunstancia, el reconocimiento al pago de la incapacidad, máxime cuando esta se convierte en el único ingreso de un trabajador para su subsistencia, mínimo vital.
Como su nombre lo indica es la falta de capacidad física o mental que impide realizar o desempeñar una actividad, labor o tarea.
En lo laboral, el no poder desempeñar en forma normal esa actividad genera lo que denominamos auxilio por incapacidad o reconocimiento de la incapacidad, y nuestra legislación define que ese reconocimiento o prestación de tipo económico lo realizan las entidades promotoras de salud –EPS– a sus afiliados cotizantes no pensionados, en los primeros 180 días; y si esta incapacidad se prolonga será el sistema pensional quien asuma estas incapacidades, hasta tanto se valore y califique si la incapacidad es permanente, y genere pensión.
La Ley 776 del 2002, que regula el Sistema General de Riesgos Profesionales, en su artículo 2º define la incapacidad temporal como aquella que le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado, y se califica de acuerdo al grado de enfermedad que se presente.
Ahora bien, existen dos tipos de incapacidades; las de origen común, producidas por presencia de enfermedades, y las de origen profesional, que se ocasionan por accidentes de trabajo. Vamos a centrarnos, por el caso que nos ocupa, en las de origen común.
Como se anotó anteriormente, se denominan incapacidades de origen común las originadas por la presencia de una enfermedad física o mental, que por su avance o criticidad, generan imposibilidad de desarrollar el trabajo en forma normal.
El Decreto 2943 del 17 de diciembre del 2013, determina que los dos primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, estarán a cargo del empleador; y a partir del tercer día, de las EPS hasta por un lapso igual o menor a 180 días. Cuando la incapacidad supera los 180 días, es el fondo de aportes a pensiones –AFP– quien deberá asumir este pago del auxilio por incapacidad, en las condiciones que establecen en el Decreto 2463 del 2001.
Lo primero que debemos analizar es la legalidad del cobro posterior por no asistir a una cita médica. El SGSS creó mecanismos que permiten el buen uso del Sistema de Salud, fijando el pago de cuotas moderadoras para acceder a sus servicios. Para el caso de las citas médicas, esta cuota moderadora se cancela una vez sea valorado por el médico general o especialista respectivo; en el caso que un paciente no asista, se entiende que no utilizó el servicio médico. En este sentido la Corte precisa que las EPS no pueden cobrar en forma posterior estas consultas médicas, y si lo hacen, son merecedores de una multa o sanción, y esto quedó expresamente prohibido en el artículo 55 de la Ley 1438 del 2011:
“Artículo 55. Multas por inasistencia en las citas médicas. Entrada en vigencia esta ley queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios de los regímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en lo establecido para citas médicas programadas, para lo cual el Ministerio de la Protección Social diseñará un mecanismo idóneo para su respectivo cumplimiento, esto es ser sancionado pedagógicamente, mediante método de recursos de capacitación que deberán ser diseñados por las Entidades Promotoras de Salud para tal fin”.
El negar el pago del auxilio de incapacidad por no haber cancelado el valor de la cita médica o cuota moderadora, no tiene ningún sustento jurídico y es una clara violación a los derechos de los pacientes, y para el caso que ocupó a la Corte, el paciente no podía movilizarse por el avanzado deterioro de su salud, lo que le imposibilitó asistir a las citas médicas programadas, y al negarle el pago por incapacidad, la EPS atentó contra su único ingreso en ese momento, violentando el mínimo vital.Soportados en la Sentencia T-248-2015 es indiscutible que el SGSS, siempre y cuando se cumplan los requisitos establecidos por la ley, no podrá en ningún caso desconocer o rechazar el pago del auxilio por incapacidad por el no pago de la cuota moderadora de una cita médica a la que el paciente no asista. Y en ningún caso la EPS puede dar tratamiento de sanción o multa a las cuotas moderadoras no pagadas.
Asimismo, las EPS deberán cancelar, a partir del tercer día de incapacidad por enfermedad de origen común, el porcentaje de auxilio de incapacidad establecido por la ley y hasta por un lapso de 180 días; a partir del día 181 este pago del auxilio por incapacidad lo asume la entidad AFP.
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