Sistema General de Seguridad Social en Salud: 10 puntos que debe conocer

La Superintendencia Nacional de Salud cuenta con diversos puntos de atención a lo largo del país, para que los usuarios reciban orientación sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud y presenten sus peticiones, quejas y reclamos relacionados con el servicio. Aquí despejamos algunas dudas.

1. ¿Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en todos los niveles de atención para la población del país.

2. ¿Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, que actúa como organismo de coordinación, dirección y control, las Entidades Promotoras de Salud -EPS-, responsables de la afiliación y recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud -IPS- (hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros), encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud.

3. ¿Cómo se accede al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Al Sistema General de Seguridad Social en Salud se accede a través del Régimen Contributivo y del Subsidiado. La Entidad Territorial deberá garantizar la atención a la población no asegurada, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones –SGP– para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, en este el usuario debe cancelar las cuotas de recuperación necesarias.

4. ¿Cuáles son las funciones de las Entidades Promotoras de Salud?

Las Entidades Promotoras de Salud están encargadas de:

• Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Promover la afiliación de grupos no cubiertos  por la seguridad social.
• Organizar la forma y mecanismos para que los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las EPS tienen la obligación de aceptar a toda persona que desee afiliarse y cumpla con los requisitos de ley.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso en caso de enfermedad de los afiliados y sus familias a las IPS con las que tenga convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional.
• Remitir al fondo de solidaridad y compensación todos los datos relativos a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a recaudos por cotizaciones y desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
• Establecer procedimientos para asegurar la atención integral, eficiente, y de calidad en los servicios prestados por las IPS.

5. ¿Quiénes deben afiliarse al Régimen Contributivo en Salud?

Al Régimen Contributivo deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, así como servidores públicos, pensionados,  trabajadores independientes con capacidad de pago, madres comunitarias y aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben hacer un aporte mensual, llamado cotización, a una EPS, para que esta les garantice la atención en salud a través de las IPS.

6. ¿Cómo se realiza la afiliación al Régimen Contributivo?

• Si se trata de un empleado dependiente, la responsabilidad es del empleador; aquel escoge la EPS y lo comunica a este junto con sus datos familiares. Sucede igual con los aprendices en etapa lectiva y productiva.
• El pensionado solo debe informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado u otra en caso de cambio, siempre y cuando cumpla los requisitos exigidos para ello. El Fondo de Pensiones debe afiliarlo y pagar la cotización mensual a la EPS seleccionada.
• El trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS de su elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada.

7. ¿A cuáles miembros de la familia se puede afiliar en calidad de beneficiarios en el Régimen Contributivo?

• Al cónyuge, compañero o compañera (heterosexual u homosexual) permanente del afiliado, a los hijos menores de 18 años de cualquier cónyuge (incluyendo los adoptivos), que integren el núcleo familiar y dependan económicamente de este, los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.
• A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar puede extenderse a los padres del afiliado que no sean pensionados y dependan económicamente de este.

8. ¿Se puede afiliar a otras personas distintas a las anteriores?

Sí, siempre y cuando dependan económicamente del afiliado, tengan parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, bisabuelos, biznietos, tíos y sobrinos) o sean menores de 12 años si no son consanguíneos. Se debe pagar por cada beneficiario un aporte adicional (la Unidad de Pago por Capitación –UPC– que varía según la edad, sexo y lugar de residencia de los mismos) y mantenerlos afiliados al menos un año.

No se puede incluir como afiliados adicionales a personas con capacidad de pago o a aquellas afiliadas al Régimen Subsidiado o a un Régimen de Excepción, salvo que demuestren su desafiliación a dicho sistema.

9. ¿Qué pagos deben realizar las personas afiliadas al Régimen Contributivo en materia de salud?

Las personas afiliadas al Régimen Contributivo deben realizar pagos correspondientes a:

• Aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad Social (Salud, Pensión y riesgos laborales).
• Cuotas moderadoras.
• Copagos.

10. ¿Cuál es el porcentaje de cotización al Sistema General de Seguridad Social en materia de salud y pensión?

• La cotización al Régimen Contributivo en salud del empleado dependiente corresponde a 12,5% del salario mensual, del cual 8,5% está a cargo del empleador y 4% a cargo del empleado. En materia pensional asciende a 16% del salario mensual, de este porcentaje 12% está a cargo del empleador y 4% a cargo del empleado.
• El pensionado solo se encuentra obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre 12% de su mesada pensional, excepto cuando se encuentre vinculado por contrato de prestación de servicios o reciba ingresos adicionales a dicha mesada, en tal caso, deberá hacer los respectivos aportes a la EPS a la cual se encuentre afiliado, y asumir la totalidad de la cotización (12,5%).
• El trabajador independiente debe pagar mensualmente la totalidad de la cotización, que corresponde a 12,5% del ingreso base de cotización para el Sistema General de Seguridad Social en Salud y a 16% en materia pensional. Los independientes vinculados por contrato de prestación de servicios deben cotizar tanto a salud como a pensión sobre 40% del valor mensual bruto del contrato, sin que el salario base de cotización sea inferior al salario mínimo legal mensual vigente.
• En el caso de los aprendices en etapa lectiva y productiva, la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud será cubierta en su totalidad por la empresa patrocinadora, sobre la base de un salario mínimo legal mensual vigente.

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