Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.
El sector asegurador también se ve afectado por el fraude. Las pólizas del Soat, riesgos laborales, salud y automóviles son las más afectadas.
Ojo con los terceros que de mala fe suplantan agentes de seguros con el fin de expedir pólizas falsas.
El fraude también afecta al sector asegurador. Según datos de la Federación de Aseguradores Colombianos –Fasecolda–, durante el segundo semestre de 2021 se detectaron 9.916 casos de fraudes por $67.950.170.519, de los cuales se pagó el 8 %.
El seguro más afectado fue el Soat, con 5.622 eventos, seguido por riesgos laborales (2.318), salud (541) y automóviles (533).
Miguel Gómez, presidente de Fasecolda, afirma que el fraude es un delito y las compañías de seguros usan cada vez más herramientas con mayor sofisticación, como la inteligencia artificial, para poder combatir y controlar este flagelo.
Esta es apenas una muestra de la múltiple creatividad a la que se ve expuesta la industria y por lo tanto se hace necesario evolucionar en dichas herramientas de detección y hacer un monitoreo constante de las nuevas tipologías.
En cuanto al Soat, en un 37 % se presentaron casos de pólizas prestadas con las que se intentó cobrarle a la aseguradora los amparos correspondientes a un siniestro en el que no estaba involucrado el vehículo asegurado, o cuando a la víctima no se le aplicaron los procedimientos médicos cobrados (23 %).
También hay otras modalidades como el exceso o diferencias desproporcionadas de cobros en material de osteosíntesis por parte de algunos prestadores de servicios de salud.
Se detectó que los principales generadores de fraude fueron los prestadores de servicio en un 71 %, y los asegurados en un 15 %.
En el ramo de riesgos laborales se detectaron dobles cobros en un 58 % cuando, por ejemplo, se cobra dos veces una incapacidad, y por una afiliación irregular (22 %). Este último ocurre cuando empresas no autorizadas pretenden realizar la afiliación al sistema de seguridad social y de pensiones.
En estos casos las personas pueden quedar mal clasificadas en sus riesgos o por períodos menores a los establecidos en el contrato o puede que ni siquiera lo afilien. Si se presenta una enfermedad o accidente laboral, no hay quien responda.
Para el caso de pólizas de salud, se presentó en un 64 % el fenómeno de siniestro oportunista, es decir, cuando una persona intenta reclamar prestaciones adicionales por lo sucedido, por ejemplo, procedimientos estéticos no cubiertos bajo la prestación de otro procedimiento médico, y en un 26 % se planeó la ocurrencia del evento por el cual se pensaba reclamar el seguro.
En el ramo de automóviles se presentaron, al igual que en el de salud, siniestros oportunistas en un 49 %; por ejemplo, cuando por el rayón a una puerta el usuario pretende que le arreglen todo el carro, y siniestros ficticios en un 32 %, siendo aquellos que nunca suceden, pero el delincuente intenta hacer creer que ocurrieron.En redes sociales, páginas web ficticias o publicidad impresa terceros suplantan la marca de las aseguradoras, ofreciendo créditos inmediatos a personas reportadas en las centrales de riesgo, con la condición de que adquieran una supuesta póliza de vida.
En este escenario, es importante desconfiar:
También es importante:
Los terceros de mala fe suplantan agentes de seguros con el fin de expedir pólizas falsas, y ofrecen descuentos del 30 %, 50 % o más sobre el valor de la prima total de la póliza del Soat. En este caso se deben tener en cuenta estas recomendaciones:
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