Interrupción de incapacidades: Una “jugada” de las EPS para negar su pago

Es común que el médico de una EPS expida una incapacidad por pocos días, la cual debe posteriormente prorrogar, pero por diversos motivos, cuando se expide la prórroga queda uno o varios días por fuera de la incapacidad. Lo anterior, ha llevado a que usuarios, empleadores y hasta las EPS crean que se rompe la continuidad de la misma, para todos los efectos.

Terminación de una incapacidad y otra discontinua, puede considerarse prórroga para todos los efectos

Veamos dos ejemplos:

1. El trabajador es incapacitado por tres (3) días (Jueves, Viernes y Sábado) por motivo de una cirugía, pero continúa enfermo o intenso dolor por la intervención quirúrgica, pero no lo atienden o no puede ir el domingo, de tal manera que sólo va hasta el siguiente lunes al médico, momento en que le dan otra incapacidad por los mismos motivos de la anterior, por otros 3 días, pero el médico no se percata en fijarla con fecha retroactiva del Domingo. (En éste caso, la EPS manifiesta que cada incapacidad es de tres días y por consiguiente no paga ninguna)
2. El trabajador es incapacitado por 120 días por una lesión en una rodilla, termina la incapacidad pero se reincorpora, al cabo de 5 o 6 días, el dolor intenso reaparece y vuelven a incapacitarlo por otro número de días. (En éste caso, no suman las dos incapacidades para no generar una incapacidad prolongada y llegar a los 180 días y no tener que eventualmente iniciar trámites por una posible invalidez parcial o total)

En los dos ejemplos, en uno vemos una interrupción de dos días por imposibilidad para presentarse al médico; mientras  que en el segundo ejemplo, vemos una interrupción de varios días pero por una aparente recuperación.

En uno u otro, para efectos legales, bien para eventualmente solicitar la calificación de una posible invalidez o para efectos del pago de las incapacidades, en ningún caso se puede considerar que cada incapacidad otorgada es independiente una de la otra, pues ambas de cada ejemplo, proceden de la misma enfermedad o lesión o tienen relación directa con la anterior y entre la inicial y las prórrogas, no se dio una interrupción superior a treinta (30) días.

Para esto, no existe norma expresa que regule lo relacionado con las prórrogas, pero el Ministerio de Protección Social, en su concepto 324457 del 21 de octubre de 2011, señaló que por analogía, se aplica para las EPS privadas, el artículo 13 de la Resolución 2266 de 1998 del ISS, Veamos la norma:

Resolución 2266 de 1998.

“Art. 13. De la prórroga de la incapacidad. Se entiende por prórroga de incapacidad, la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con ésta, así se trate de código diferente y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupción mayor a treinta días (30) días calendario.”

Interrupción de incapacidades: Una “jugada” de las EPS para negar su pago

Como se señala en el primer ejemplo: Al cotizante, le dan tres días de incapacidad, (los cuales por Ley, la EPS no tiene que pagar), pero el 4º día, no puede ir al médico pero sigue enfermo, cuando se presenta al 5º día, le vuelven a dar incapacidad por otros tres (3) días, los cuales tampoco pagan, pero si observamos la norma transcrita, en total y por la misma enfermedad, el cotizante estuvo incapacitado durante siete (7) días calendario, de tal manera que en dicho ejemplo, la EPS debería pagar del 4º día en adelante, así se haya dado dicha interrupción.

Por supuesto que las EPS no van a aceptar por las buenas lo anterior, de tal manera que con base en el Artículo 13 de la Resolución 2266 de 1998, se puede invocar una Acción de Tutela por violación al mínimo vital y móvil en conexidad con la seguridad social, la salud y la vida.

Si continúa enfermo, no espere que la incapacidad termine, solicite prórroga antes del vencimiento

Tal como lo explicamos, así haya una interrupción, pero si es por la misma causa u origen, se considerará una prórroga, pero para evitarse tener que entutelar a la EPS, si le queda fácil, antes de terminar una incapacidad, se puede acudir al médico y éste podrá prorrogarla prospectivamente, o sea, con fecha de inicio una vez termine la que aun está en goce.

Veamos la norma:

Resolución 2266 de 1998

“Art. 14. De la expedición de certificados de incapacidad con fecha de inicio del descanso posterior a la de expedición.” Se puede expedir certificado de incapacidad con fecha de inicio prospectiva únicamente cuando se trate de prórroga y el certificado de ésta se expida en una consulta de control realizada dentro de los ocho (8) días anteriores a la fecha en que finaliza el período de incapacidad que se va a prorrogar.”

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