Concepto 189823 de 30-08-2012

Ministerio de Salud y Protección Social
Concepto 189823
30-08-2012

Asunto: Su solicitud de revisión de concepto respecto a la declaratoria de estado de salud.

Respetada doctora Claudia María:

Hemos recibido su comunicación mediante la cual solicita la revisión del concepto emitido por la entonces Oficina Jurídica del Ministerio de la Protección Social, identificado con el número 267381 del 6 de septiembre del año anterior en relación con la posible desafiliación de una persona producto del ocultamiento de información en la declaración de salud.

Al respecto nos permitimos señalar en primer lugar que de acuerdo con la naturaleza y funciones encargadas a la Dirección Jurídica de este Ministerio en el Decreto 4107 de 2011, sus pronunciamientos se emiten en forma general y abstracta, razón por la que de esta manera daremos respuesta a sus interrogantes.

De esta manera y una vez revisado el concepto a que se refiere la consulta, en esta oportunidad la Dirección se reafirma en lo allí manifestado no sin antes establecer, como en anteriores ocasiones lo hemos hecho, que en estricta aplicación de lo previsto en el artículo 15 de la Resolución 5261 de 1994, toda persona que desee afiliarse a una EPS, bajo la gravedad del juramento deberá declarar su propio estado de salud y el de los familiares que va a inscribir.

Es así como debe entenderse que ocultar el estado real de salud de quien se afilia en tal declaración juramentada, puede conllevar a la desafiliación toda vez que dicha actuación se enmarcaría dentro de la causal abusiva o de mala fe que contempla el numeral 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, consistente en suministrar a las entidades promotoras de salud en forma deliberada, información falsa o engañosa. Frente a tal situación el artículo 14 del Decreto 047 de 2000 indica que la medida sancionatoria descrita debe efectuarse con el envió de una comunicación fundamentada a quien con dicha conducta logra su afiliación sin tener derecho a ello, sin que sea posible aplicarla de manera indiscriminada o unilateral.

No obstante, en aplicación de la regla contemplada en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, según la cual "incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen", le corresponderá a la EPS el demostrar que el afiliado dolosamente o intencionalmente ocultó su estado de salud, para proceder a su desafiliación con la consecuente pérdida de la antigüedad, como efecto de haber suministrado información falsa o engañosa. En este evento, debe recordarse que según lo estipulado en el numeral 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, el suministro de información falsa o engañosa debe ser intencional es decir con dolo, aspecto éste que debe verificar la EPS.

Es oportuno mencionar que los argumentos expuestos en ningún momento pretenden declarar la imposibilidad de suspender la afiliación de aquel que no suministra información real, mucho menos ir en contravía o desconocer las bien conocidas normas que regulan el tema y consagran tal posibilidad sancionatoria para las EPS, lo que se busca resaltar por parte de esta Dirección es la necesidad de garantizar al particular el respeto al debido proceso, pues ante una conducta que se presume dolosa debe la entidad promotora de salud probar la intencionalidad o la mala fe del usuario en consonancia con lo dispuesto por el artículo 183 de la Ley 100 de 1993.

La consulta anterior, se atiende en los precisos términos del Artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual, las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Cordialmente,

DENISSE GISELA RIVERA SARMIENTO
Directora Jurídica (E)