EPS debe realizar la afiliación sin importar posibles factores de riesgo por salud o edad

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  • Publicado: 13 junio, 2016

EPS debe realizar la afiliación sin importar posibles factores de riesgo por salud o edad

Ninguna entidad promotora de salud puede negar la afiliación al sistema de seguridad social en salud o remitir al interesado a otra entidad promotora por razones de edad o riesgos de salud. Dicha práctica resulta violatoria de derechos.

La Ley 100 de 1993, en busca de garantizar los derechos irrenunciables de las personas, como lo es la vida digna, creó el sistema de seguridad social integral con el propósito de brindar las medidas necesarias para que cada persona lleve una calidad de vida digna. Dicho sistema se encuentra conformado por tres subsistemas: pensiones, salud y riesgos laborales.

Ahora bien, en lo concerniente al sistema de seguridad social en salud, es importante recordar que este busca brindar todas herramientas necesarias para que cada individuo cuente con las facilidades necesarias para acceder a los servicios de salud y a las demás garantías que se desprendan de este.

“toda persona se debe encontrar afiliada al sistema general de seguridad social en salud, sea en el régimen subsidiado o contributivo, a través de alguna de las entidades promotoras de salud –EPS–”

En consecuencia, toda persona se debe encontrar afiliada al sistema general de seguridad social en salud, sea en el régimen subsidiado o contributivo, a través de alguna de las entidades promotoras de salud –EPS–, quienes tienen a su cargo la afiliación y la prestación de los servicios.

Afiliación al sistema de seguridad social en salud

La afiliación al sistema de seguridad social en salud obliga a que la EPS, a través de alguna institución prestadora de servicio –IPS–, preste los servicios de salud que indica el plan obligatorio de salud –POS– y los servicios de urgencias.

Ahora bien, en la afiliación en ningún momento se puede obligar a escoger una EPS; dicha decisión debe ser tomada en ejercicio de la voluntad de aquel que desea afiliarse.

EPS no puede negar la afiliación por factores de riesgo

“todas las EPS se encuentran obligadas a afiliar a todo aquel que desee vincularse para recibir la atención médica reglamentaria”

Es importante tener en cuenta que todas las EPS se encuentran obligadas a afiliar a todo aquel que desee vincularse para recibir la atención médica reglamentaria. Sin embargo, en ocasiones estas niegan la afiliación por factores de edad o riesgos de salud, por ejemplo, cuando una persona con alrededor de 70 años desea afiliarse o pertenecer a un núcleo familiar en condición de beneficiario. Otro ejemplo consiste en aquella persona que previamente sufrió de alguna afectación a su salud, la cual le produjo un alto desgaste de la misma; en la actualidad superó aquella afectación, pero a raíz de esta posiblemente puede sufrir otro tipo de afectaciones o recaídas.

Al respecto, es importante traer a colación el artículo 2.1.1.6 del Decreto 780 del 2016, el cual señala que ninguna EPS puede negar la afiliación por razones de edad o estado de salud previo o actual.

“Las EPS no podrán negar la inscripción a ninguna persona por razones de su edad o por su estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de servicios. Tampoco podrán negar la inscripción argumentando limitaciones a su capacidad de afiliación según lo dispuesto en la presente Parte.

Todas las acciones orientadas a negar la inscripción o desviarla a otra Entidad Promotora de Salud, así como promover el traslado de sus afiliados se considerarán como una práctica violatoria al derecho de la libre escogencia”.

Es decir que sin importar si se trata de una persona de 25, 40 u 80 años, no se le puede negar la afiliación y por ende la prestación del servicio. Lo mismo sucede con personas que hayan superado alguna enfermedad de alto cuidado, como un cáncer o algún otro tipo de enfermedad precedente que haya afectado gravemente su salud.

EPS no puede pedir requisitos extras

Es importante tener en cuenta que ninguna EPS puede exigir a los afiliados documentos extra a los que exige la norma. Por lo tanto, únicamente se podrán exigir documentos que identifiquen a la persona y los que confirmen las condiciones legales de los miembros de su núcleo familiar, por ejemplo:

  • Para hijos: registro civil de nacimiento o fotocopia de la tarjeta de identidad si son menores de 18 años; para los mayores, los certificados de dependencia económica y de estudios.

Para hijos en condición de discapacidad permanente, el documento de identificación, certificado de dependencia económica y el dictamen de pérdida de capacidad.

  • Para cónyuges o compañeros permanentes: el registro civil de matrimonio o constancia de juicio de la unión marital.

Ahora bien, es importante tener en cuenta que si al momento de la afiliación no se cuenta por razones de fuerza mayor con los documentos requeridos para acreditar la condición de miembro del núcleo familiar de alguno de los beneficiarios, el titular tiene un mes para obtenerlos y allegarlos. De no hacerlo, la EPS debe advertirle la falta de los mismos y darle un plazo de 3 meses para presentarlos. Durante dicho tiempo la entidad promotora solo le prestará atención médica de urgencias a aquel beneficiario. Si a pesar de la advertencia el afiliado no allega los documentos, se suspenderá la afiliación del beneficiario. Según el artículo 2.1.3.9 del Decreto 780 del 2016:

“Si transcurridos tres (3) meses contados a partir de la fecha de la primera comunicación el cotizante no allega los documentos que acrediten la condición de sus beneficiarios, la EPS reportará la novedad y se suspenderá la afiliación de los beneficiarios, con excepción de las mujeres gestantes y los menores de edad. Una vez entre en operación el Sistema de Afiliación Transaccional, el Ministerio de Salud y Protección Social dispondrá de los mecanismos para dicha notificación”.

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