EPS está obligada a reembolsar costos asumidos por el afiliado o su empleador


ACTUALIDAD, Derecho Laboral Publicado: 23 abril, 2018

Cuando por razones de urgencia el afiliado al Sistema de Salud o su empleador deban asumir los costos de medicamentos o procedimientos quirúrgicos, que no dan espera a que la EPS los autorice, se podrá solicitar a dicha entidad el reembolso de las prestaciones económicas que se asumieron.

Los reembolsos económicos de gastos médicos se presentan cuando el afiliado tiene que asumir gastos médicos bajo las siguientes circunstancias:

  • Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con su EPS.
  • Cuando una atención específica haya sido autorizada por su EPS.
  • En casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones con los usuarios. Si este es su caso, puede acudir a la Superintendencia de Salud para la Función Jurisdiccional y de Conciliación que actúa como un juez de la salud.

Ahora bien, si se trata de empleadores que están pagando los gastos médicos de uno de sus trabajadores, este tendrá un plazo de 3 años contados a partir de la fecha en que hizo el pago correspondiente al trabajador para cobrarle a la EPS, o de lo contrario, opera el fenómeno de la prescripción, así lo establece el artículo 28 de la Ley 1438 de 2011.

¿Cómo demandar cuando la EPS no paga?

Puede presentar la solicitud ante la Superintendencia delegada para la función jurisdiccional de su región, detallando el asunto y anexando todas las pruebas documentales relacionadas con la controversia a través de los siguientes canales de atención:

  1. En cualquiera de las sedes regionales de la Supersalud.
  2. Por correo electrónico: funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co

Tenga en cuenta que el escrito debe contener toda la información pertinente para poder llevar a cabo el trámite. Por ende debe suministrarle a la entidad como mínimo lo siguiente:

  • Nombre completo, identificación y dirección de residencia del solicitante.
  • Correo electrónico a través del cual autoriza la recepción de notificaciones.
  • La causal que motiva la solicitud.
  • Indicación del derecho que se considera violado.
  • Descripción de las circunstancias incluyendo tiempos, modo y lugar.
  • Relación de pruebas y anexos.
  • Manifestación bajo la gravedad de juramento de no haber realizado una petición por la misma causa ante otra autoridad judicial.
  • Firma del solicitante.

El tiempo de duración del proceso es indeterminado puesto que depende de cada expediente, de si requiere pruebas adicionales o si hay la necesidad de vincular a otras personas o entidades en el proceso.

Tutela para reembolso por gastos médicos a cargo de EPS

Por regla general, la acción de tutela es improcedente para solicitar el reembolso de los gastos en los que se incurre por tratamientos médicos, puesto que, en primer lugar se presume que está superada la amenaza o vulneración al derecho a la salud cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; en segundo lugar, porque existen otras vías judiciales de carácter ordinario donde el usuario puede reclamar que se le devuelvan los recursos que considera no debió haber asumido.

No obstante, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que solo podrá reclamarse por esta vía el reembolso de gastos médicos en estos casos:

  1. Cuando los mecanismos judiciales existentes no sean idóneos atendiendo a circunstancias específicas.
  2. Cuando la EPS haya negado los servicios correspondientes
  3. Cuando exista orden del médico tratante que sugiera el tratamiento requerido, con independencia de que este se encuentre adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario.

¿Qué excusas usa la EPS para no reembolsar el dinero debido?

La EPS suele aducir algunas razones para desobligarse del reembolso de las sumas de dinero cuando los pacientes lo solicitan, estas son algunas de las más comunes:

1. La EPS niega medicamentos por encontrarse excluidos del Plan de Beneficios, en consecuencia, el actor asume los costos y solicita luego el reintegro de esos valores. No obstante, la EPS se niega afirmando que el afiliado cuenta con recursos económicos suficientes para asumir el costo de los medicamentos prescritos por su médico tratante, derivados ya sea por el salario, la mesada pensional o por rentas.

Sin embargo, [pq]la Corte Constitucional considera que es procedente el reembolso, pues resulta desproporcionado someter a una persona enferma a un proceso judicial ordinario con el fin de recuperar el dinero gastado[/pq] en su salud. Además, no procede señalar que el actor tiene los recursos económicos para atender los pagos, porque puede poner en riesgo su mínimo vital y el de su familia, pues con el resto de sus ingresos debe asumir otros gastos del hogar como los alimenticios, los del colegio de sus hijos, servicios públicos, etc.

2. El reembolso también suele ser negado por la EPS por considerar que se solicita después del término establecido, no obstante, ni legal ni reglamentariamente existe un plazo para presentar la solicitud de reembolso, los plazos que se establecen en el artículo 2.2.3.1 del Decreto Único Reglamentario del Sector Salud están prestos es para que la EPS reconozca en un plazo no mayor a 5 días hábiles el valor de la prestación económica, y la revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los 15 días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.

3. Otra excusa muy común es negar los medicamentos o procedimientos por no encontrarlos en el Pla de Beneficios, cuando en realidad sí están.

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