Incapacidad de médico particular puede ser reducida por la EPS


13 julio, 2015
Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.

En Colombia, según el sistema general de seguridad social en salud, las incapacidades deben ser expedidas por los médicos que pertenecen a la EPS. En caso de incapacidad expedida por médico particular, se debe solicitar la transcripción para que la entidad evalúe el reconocimiento de la misma.

Las incapacidades se deben otorgar en los términos y condiciones determinadas por las EPS, es decir, que deben ser concordantes con el criterio de los médicos adscritos a estas.

Se debe considerar que son las EPS las designadas normativamente para reconocer, en principio, las incapacidades, como lo dispone el artículo 206 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con lo indicado en el artículo 28 del Decreto 806 de 1998.

En la normatividad señalada se ha establecido que las EPS están designadas para evaluar la pertinencia de la incapacidad, y son estas quienes pueden conceder las incapacidades y el tiempo que consideren necesario para que el paciente, cotizante o beneficiario pueda restablecer su salud.

¿Qué hacer con las incapacidades otorgadas por médicos particulares?

En caso de que el usuario posea una incapacidad diagnosticada por un médico que no pertenece a una EPS, debe realizar el procedimiento denominado transcripción de la incapacidad, tal como lo expresa el Ministerio de Salud en el Concepto 201311200403401 de abril del 2013:

“Al punto, debe anotarse que si una incapacidad ha sido expedida por un galeno ajeno a la EPS, será preciso que aquella se traslade al formulario oficial de la EPS y con fundamento en este procedimiento, se proceda a su reconocimiento, trámite denominado transcripción de la incapacidad”.

(El subrayado es nuestro).

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¿En qué consiste la transcripción de incapacidad?

La transcripción es un procedimiento en el que la EPS valida técnica y científicamente la pertinencia de generar una incapacidad que le fue recetada a uno de sus afiliados en papelería no oficial, debido a que esto se llevó a cabo por un médico no adscrito, por ejemplo, a través del SOAT, o por un prestador de servicios particular.

¿A quién corresponden los trámites ante la EPS?

El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general, licencias de maternidad o paternidad a cargo del sistema general de seguridad social en salud, debe ser ejecutado directamente por el empleador ante la EPS; en ningún caso puede ser trasladado al afiliado para la obtención de dicho reconocimiento, por expresa disposición del Decreto 019 del 2012, reconocido como la Ley Antitrámites, en el artículo 121.

“la obligación de los afiliados está enmarcada en informar al empleador sobre la expedición de la incapacidad o licencia, y la entrega de constancia de la misma, a fin de que este pueda dar trámite”

Para los efectos laborales, la obligación de los afiliados está enmarcada en informar al empleador sobre la expedición de la incapacidad o licencia, y la entrega de constancia de la misma, a fin de que este pueda dar trámite al proceso de reconocimiento.

¿Qué es el trámite de reconocimiento de la incapacidad?

El trámite para el reconocimiento es un acto administrativo, es decir que el empleador debe radicar en las respectivas EPS las incapacidades que sus empleados le presenten en papelería oficial, a fin de obtener el reconocimiento económico.

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Las transcripciones de incapacidades, ¿quién las debe tramitar?

De acuerdo con lo señalado por el Ministerio de Salud y de Protección Social en el Concepto 173237 del 2012, la responsabilidad del empleador se extiende hasta la gestión ante la EPS de la transcripción de la incapacidad.

“Para el procedimiento de transcripción, el médico de la EPS evalúa el tiempo y las razones de la incapacidad, y determina la posibilidad de aumentarla o reducirla”

Por tanto, cuando la incapacidad la concede un médico particular, no adscrito a la red de prestadores de la EPS, le corresponde al empleador tramitar la transcripción de la incapacidad, caso en el cual se requerirá que una vez comunicada al trabajador su incapacidad o licencia, traslade el documento a su empleador, a fin de que se proceda a la solicitud de transcripción.

Para el procedimiento de transcripción, el médico de la EPS evalúa el tiempo y las razones de la incapacidad, y determina la posibilidad de aumentarla o reducirla, en concordancia con lo determinado por el Ministerio de Salud en el concepto citado.

¿El trabajador tiene la obligación de entregar la historia clínica?

Si bien algunas EPS para ejecutar el procedimiento de transcripción exigen adjuntar la historia clínica, con el objetivo de poder evaluar los criterios para el reconocimiento de la incapacidad, es importante recordar que la historia clínica constituye un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley; por tanto, está prohibida la exigencia de las EPS para acceder a esta.

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¿A quiénes ha determinado la ley como usuarios de la historia clínica?

La Resolución 1995 de 1999, en el artículo 14, ha determinado que los usuarios autorizados para el acceso a la historia clínica son:

1) El usuario, paciente a quien corresponde la historia clínica.

2) El equipo de salud, que expide la historia clínica.

3) Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.

4) Las demás personas determinadas en la ley, entre las cuales no se han incluido a las EPS ni al empleador.

En relación al certificado de incapacidad que presenta el trabajador a su respectivo empleador, en este debe constar como mínimo la causa, la inhabilidad, el riesgo que la origina y el tiempo de duración, todo esto para que sea correctamente reconocida y pueda la EPS proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica.

Recuerde que el valor por día no puede ser inferior al salario diario mínimo, tal como lo estableció la Corte Constitucional en la Sentencia C-543 del 2007.

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