Incapacidades por enfermedad general superiores a 540 días serán pagadas por las EPS
Mediante el Decreto 1333 de 2018, el Ministerio de Salud y Protección Social, modificó el Decreto 780 de 2015, por medio del cual reglamenta lo relacionado al pago de incapacidades por enfermedad general de origen común cuando superen los 540 días.
Mediante el Decreto 1333 de 2018, el Ministerio de Salud y Protección Social, modificó el Decreto 780 de 2015, por medio del cual reglamenta lo relacionado al pago de incapacidades por enfermedad general de origen común cuando superen los 540 días.
El pasado 27 de julio de 2018, el Ministerio de Salud y Protección Social, por medio del Decreto 1333 de 2018, sustituyó el título 3 de la parte 2 del libro 2 del Decreto 780 de 2016, en donde reglamenta el pago de las incapacidades superiores a 540 días entre otras disposiciones.
Este decreto regula el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por las EPS, el momento de calificación definitiva y las situaciones de abuso que suspendan el pago de estas.
Según el artículo 2 de este decreto están normas aplicarán para:
- Las entidades promotoras de salud –EPS–.
- Entidades obligadas a compensar –EOC–.
- Aportantes.
- Cotizantes.
- Pensionados que realizan aportes adicionales a su mesada pensional.
- La administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud –Adres–.
A partir de la entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo los aportantes y trabajadores independientes no podrán deducir de las cotizaciones en salud las incapacidades por enfermedad general, licencias de maternidad y/o paternidad.
[pq]El pago de estas prestaciones económicas se efectuará a quien realice el aporte directamente por la EPS o EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica[/pq] en un plazo no superior a 5 días hábiles que se contarán a partir de la autorización de la prestación económica expedida por dichas entidades. Para la emisión de esta autorización y el pago de las prestaciones; las EPS y EOC, deberán verificar la cotización al régimen contributivo del sistema general de seguridad social.
Cuando estas entidades no cumplan con el plazo establecido (5 días) para el trámite y pago de estas prestaciones económicas, deberán pagar los intereses moratorios establecidos en el artículo 4 del Decreto Ley 1281 de 2002. Si se da este incumplimiento el aportante deberá informar esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud, quien es el ente competente.
Revisión periódica de la incapacidad
Esta revisión periódica deberá ser llevada a cabo por las EPS y demás EOC, quienes deberán, Identificar los pacientes en riesgo de presentar incapacidad prolongada, a los cuales se les realizará un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, permitiendo cada 60 días calendario valorar el avance de la recuperación. Estas acciones deberán consignarse en la historia clínica del paciente y ser comunicadas al área de prestaciones económicas de las EPS o AFP que deban reconocer el pago de la incapacidad.
Reconocimiento y pago de incapacidades superiores a 540 días
Estas incapacidades deberán ser reconocidas y pagadas por las EPS y demás EOC, en los siguientes casos:
- Cuando el concepto de rehabilitación del médico tratante sea favorable y en virtud de este se requiera continuar con el tratamiento.
- Cuando el paciente no se haya recuperado durante el curso de la enfermedad o lesión que dio lugar a la incapacidad, a pesar de haberse seguido los protocolos, guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
- Cuando por enfermedades similares se hayan presentado situaciones que prolonguen el tiempo de la recuperación del paciente.
Si la EPS emite el concepto desfavorable de rehabilitación se dará inicio al trámite de calificación de invalidez.
Situaciones de abuso del derecho
Se constituirán como conductas de abuso del derecho las siguientes:
- Cuando el cotizante no ha seguido el tratamiento ni las terapias ordenadas por el médico, no asista a las valoraciones, exámenes ni controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones al menos en el 30 % de los casos.
- Cuando este no asista a los exámenes y valoraciones en las que se determine la pérdida de capacidad laboral.
- Cuando se detecte presunta alteración o fraude en alguna de las etapas de la incapacidad, que deberá poner en conocimiento de las autoridades competentes.
- Cuando el paciente realice actos o conductas que hagan más gravoso su estado de salud.
- Cuando exista fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
- Cuando el cotizante busque el reconocimiento y pago de la incapacidad en la EPS o EOC y la ARL por la misma causa generando así un doble cobro.
- Cuando se efectúen cobros con datos falsos.
- Cuando se detecte que el paciente se encuentra ejerciendo una actividad alterna que impide que se recupere y de la cual devengue ingresos.
De lo anterior, los casos 1, 2 y 6 serán resueltos por la EPS o EOC; el resto deberán ser puestos en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación. La conducta en el caso 8 deberá ser reportada a la EPS por el empleador.
Procedimiento administrativo por abuso del derecho
En el momento en que la EPS o EOC, se entere de las situaciones descritas en los numerales anteriores, deberá enviar comunicación al usuario indicándole la situación y solicitándole que a partir de recibida tiene 5 días para dar las explicaciones pertinentes.
Este procedimiento respecto de la conducta y las acciones que se adelanten del numeral 6, deberán ser comunicados a la ARL.
A partir del momento en que el usuario exponga sus argumentos, la EPS o EOC tiene 3 días para suscribir un acuerdo en el que el paciente se comprometa a atender las órdenes prescritas por el médico, advirtiéndole que si lo incumple podrá perder el reconocimiento económico.
En caso de que el paciente no dé respuesta en relación con las situaciones descritas en los numerales 1, 2, 6 y 8, se suspenderá el pago de la prestación económica mientras se suscribe el acuerdo y se evidencia el cumplimiento de este. La suspensión deberá ser reportada a quien realice el aporte.
En ninguno de los casos anteriores se podrá suspender la prestación asistencial al afiliado.
Cuando se determine que hubo un reconocimiento indebido de la prestación económica, la EPS deberá iniciar el proceso de cobro al cotizante.
Causales de suspensión o no reconocimiento del pago de la incapacidad
Las causas por las cuales se procederá a la suspensión o no reconocimiento del pago de la incapacidad son:
- Cuando la EPS, EOC o una autoridad competente determine que se configuró alguna de las causales de abuso del derecho.
- Cuando el cotizante no cumpla con los requisitos para el reconocimiento de la prestación económica establecida en el artículo 2.1.13.4 del Decreto 780 de 2016.
- Cuando el cotizante incurra en mora conforme a lo establecido en los artículos 2.1.9.1 y 2.1.9.3 del Decreto 780 de 2016.
- Cuando la incapacidad tenga origen en tratamientos estéticos o tratamientos con criterios de exclusión contenidos en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.