Este artículo fue publicado hace más de un año, por lo que es importante prestar atención a la vigencia de sus referencias normativas.
Es muy común escuchar que una mujer desafiliada a una EPS que quede embarazada, se le impide afiliarse en dicho estado. Igual sucede cuando una persona tiene una enfermedad y peor si es catastrófica, pues también se le niega el derecho a afiliarse al régimen contributivo, siendo esto ilegal e inconstitucional.
En Colombia, no sólo la ley prohíbe cualquier forma de obstáculo al acceso a salud y más aun si es pagando, así mismo lo ha señalado la Corte Constitucional. Pero como es costumbre, muchas EPS son felices vulnerando el derecho constitucional a la vida y la salud y por ende, a la dignidad humana violando las normas legales y los fallos del máximo Juez Constitucional.
Ley 100 de 1993.
“Art. 164. Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en Salud, las EPS no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados…” (Subrayado nuestro).
Las EPS cumplen un “mandato” que les ha delegado el Estado, eso significa que la Constitución Nacional establece que el deber de brindar la atención en salud le corresponde al Estado Colombiano, pero la Ley 100 de 1993, permite que el Estado delegue en particulares, sin que se desprenda de responsabilidades, pues siempre, repetimos, será el Estado el obligado constitucional.
Por lo que sería ilógico pretender que el Estado limite la afiliación al régimen contributivo a alguien que está con alguna preexistencia médica o en el caso del embarazo, se le impida a la mujer que pague por una atención donde se está buscando la protección constitucional del “nasciturus” o el que está por nacer. Recordemos que el artículo 44 de la C.N. establece que por encima de cualquier clase de derechos, están los del niño.
C.N. Artículo 44. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, …
La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño….
Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores.
Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás.” (Subrayado nuestro)
Además a todo lo anterior, el artículo 156, literal e) de la Ley 100 de 1993, dice: “e) Las EPS tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5 del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en los términos que reglamente el gobierno;…” (Subrayado nuestro).
Y hay más normas que establecen la prohibición a las EPS de negar el servicio (afiliación), como lo señala el artículo 183 de la misma Ley 100.
Artículo 183. Prohibiciones para las EPS. Las EPS no podrán, en forma unilateral, terminar la relación contractual con sus afiliados, ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando garantice el pago de la cotización o del subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario, de acuerdo con la reglamentación que para el efecto expida el Gobierno Nacional.
…
Parágrafo 2º. Están prohibidos todos los acuerdos o convenios, así como las prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.” (Subrayado nuestros).
Teniendo claro que la regla general es el derecho al acceso a la salud y la escogencia libre de la EPS, la legislación establece unas excepciones muy concretas, para que una EPS niegue la afiliación a un usuario o alguno de sus beneficiarios.
La primera situación, cuando hay un abuso o mala fe del usuario, incluyendo la falsedad.
La segunda situación, la establece el Decreto 1485 de 1994
Artículo 14, numeral 3º. … Las EPS únicamente podrán rechazar una afiliación cuando carezcan de los recursos técnicos que le permitan organizar el servicio en la residencia del afiliado o en el evento en que su capacidad de afiliación registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud se encuentre agotada…» (Subrayado nuestro)
Lo mencionado en el decreto anterior significa que la EPS tiene que demostrar que carece de recursos técnicos no económicos sino técnicos. De igual manera, lo que hace referencia a capacidad de afiliación, significa que las EPS deben tener un número mínimo y un máximo de afiliados para que exista viabilidad de operaciones, pero ese número mínimo y máximo de afiliados, lo determina el Gobierno Nacional, nunca la EPS.
Ley 100 de 1993.
Artículo 180. Requisitos de las EPS. La Superintendencia Nacional de Salud autorizará como EPS a entidades de naturaleza pública, privada o mixta, que cumplan con los siguientes requisitos:
…
5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el gobierno nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las EPS. (Subrayado nuestro)
Si necesita afiliarse a una EPS y tiene una preexistencia médica o está embarazada, no mienta, porque si lo hace le niegan la afiliación, sea honesto y dígale a la EPS que tiene determinada enfermedad o que está en etapa de gestación, que si le niegan por dicho motivo la afiliación, con base en la normatividad que relacionamos anteriormente, puede presentar una acción de tutela invocando la protección superior o constitucional a la vida, la salud, los derechos del niño; todos ellos en conexidad con la seguridad social y por supuesto, la dignidad humana.
Además, presente queja ante la Superintendencia de Salud, quien impondrá millonarias multas a la EPS, las cuales irán a fortalecer el fondo para atención a los más necesitados.
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