Procedimientos y trámites que deben realizar las empresas ante las EPS: 10 respuestas clave

Cuando se firma un contrato de trabajo se debe realizar, entre otras actividades, la afiliación de los trabajadores al sistema de salud, para que estos puedan recibir asistencia médica. A continuación, presentamos 10 respuestas clave a preguntas sobre el tema.

Tratamiento de las incapacidades expedidas por médicos distintos a la EPS del trabajador 

Una empresa no puede rechazar una incapacidad presentada por el trabajador, bajo el argumento de que esta no fue expedida por un médico de la EPS a la cual fue afiliado. Lo anterior, debido a que solo se podría proceder de esta manera si se demuestra que quien expidió la incapacidad no cumple los requisitos profesionales para hacerlo. 

Es de anotar que la incapacidad debe ser presentada ante la EPS para que esta pueda verificar si cumple las condiciones técnicas y, a su vez, se logre realizar el proceso transcripción de la misma para el respectivo pago. 

Pago de incapacidad médica por la EPS para pensionado 

Para acceder al pago de la pensión en Colombia, existen dos regímenes o sistemas: el de prima media con prestación definida y el de ahorro individual con solidaridad. 

Ahora bien, es importante aclarar que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 2.1.3.6 del Decreto 780 de 2016, tanto los pensionados como los beneficiarios en salud del cotizante tendrán derecho a recibir el servicio de salud, mas no el pago de las prestaciones económicas. 

Posibilidad de realizar el traslado de EPS de manera virtual 

Cuando se vincula una persona a una empresa mediante un contrato de trabajo, se hace obligatoria la afiliación, así como el pago al sistema de seguridad social integral, esto es: salud, pensión y ARL. 

Del mismo modo se aclara que al salario devengado del trabajador se debe descontar el 12,5 % por concepto de aporte a salud, y 16 % por aporte a pensión. Respecto a la ARL, dicho descuento se efectuará según el nivel riesgo de la actividad realizada. 

Por otra parte, es importante tener presente que, de acuerdo con las nuevas directrices consignadas en el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 0768 de 2018, es posible efectuar el traslado de EPS de manera virtual, a través del sistema transaccional. 

Exoneración del pago de una incapacidad médica de origen común por parte de la EPS 

Cuando se vincula a una persona mediante un contrato de trabajo, uno de los sistemas al cual debe hacerse la afiliación y el pago es al de salud, para que el trabajador puede recibir asistencia médica en caso de presentarse una incapacidad de origen común o laboral. 

Vale la pena precisar que la EPS se encuentra exonerada de la responsabilidad de asumir los pagos por incapacidad médica en los siguientes casos, de acuerdo con lo señalado en el Decreto 780 de 2016: 

1. Incapacidad de origen común de dos días. 
2. Cuando no existe afiliación. 
3. Cuando el trabajador no ha cotizado más de cuatro semanas. 
4. Cuando la incapacidad se genera por procedimientos estéticos. 
5. Cuando el cotizante se encuentre en mora. 
6. Cuando el servicio de salud se encuentra suspendido. 

Proceso correcto para expedir las incapacidades por parte de la EPS 

Los trabajadores pueden ser incapacitados por una enfermedad de origen común o de origen laboral, distinción que conviene tener muy presente, porque de ello depende a quién le asiste la obligación de pagarla y sobre qué porcentaje. 

De acuerdo con lo anterior, explicamos que si un trabajador es incapacitado por 30 días, los dos primeros deben ser cancelados por la empresa y el tiempo restante por la EPS, sobre el 66,67 % del salario devengado, según lo indicado en el Decreto 2943 de 2013. Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando la incapacidad es de origen laboral, pues bajo este panorama será la ARL la encargada de cubrir la incapacidad desde el primer día, sobre el 100 % del salario devengado. 

Por último, se considera incorrecto que la EPS expida una incapacidad de manera fraccionada en una consulta cuando solamente existe una sola causa de enfermedad, porque esta actuación podría ser utilizada en beneficio de la EPS para eximirse de pagar algunos días de incapacidad. 

Responsable del pago de una incapacidad de origen común de trabajador afiliado al régimen subsidiado 

Para efectos de recibir la prestación de servicios de salud, existen dos regímenes: el contributivo y el subsidiado. 

Es de anotar que, si una empresa tiene un trabajador que solo se encuentra afiliado al régimen subsidiado, en caso de presentarse una incapacidad será la misma empresa la encargada de sufragar las respectivas prestaciones económicas, siempre y cuando la enfermedad sea de origen común, pues, en caso contrario, es decir, cuando se trate de una enfermedad laboral, será la ARL quien tendrá la obligación de efectuar dichos pagos. 

Tratamiento de las incapacidades de origen común que superan los 540 días 

Cuando un trabajador presenta una incapacidad se debe tener claridad acerca de la causa y la duración de la misma, para poder determinar a quién le corresponde el pago de la prestación económica, que bien puede ser: la empresa, la EPS, el fondo de pensión o la ARL. 

Es importante tener presente que durante el período de incapacidad no se debe suspender el pago de las prestaciones sociales. Ahora bien, para entender cómo se trata una incapacidad que supera los 540 días se debe validar lo dispuesto en el artículo 2.2.3.3.1 del Decreto 1333 de 2018, en el cual se establece que, en este caso, será la EPS la encargada de responder por el pago de la prestación económica. 

Reconocimiento de incapacidad médica para persona en período de licencia de maternidad 

En la actualidad, toda mujer que haya firmado un contrato de trabajo tiene derecho a disfrutar de 18 semanas remuneradas por concepto de licencia de maternidad, de acuerdo con lo indicado en la Ley 1822 de 2017. 

Igualmente, es importante conocer que, si durante el período de la licencia de maternidad la mujer también se incapacita, tendrá derecho a recibir la asistencia médica, pero no el pago de la prestación económica. Lo anterior, debido a que los dos pagos provienen del mismo sistema, que en este caso es de la EPS. 

Pago de incapacidad médica cuando se ha emitido un concepto desfavorable de rehabilitación 

Los trabajadores vinculados a una empresa mediante un contrato laboral no asisten, en ocasiones, a su lugar de trabajo, porque se encuentran incapacitados, situación que puede ser causada por una enfermedad de origen común o una enfermedad de carácter laboral. Conocer la anterior información resulta de vital importancia, porque de ello depende a quién le asiste la obligación de pagar las prestaciones económicas durante el período de incapacidad del trabajador. 

Ahora bien, es muy importante conocer que, cuando se presenta una incapacidad de origen común por una duración de más de 120 días, la EPS tiene la obligación de emitir un concepto sobre las condiciones de salud del trabajador. 

En ese sentido, si se emite un concepto desfavorable de rehabilitación respecto a las condiciones de salud del trabajador, se debe dar continuidad al trámite de la calificación de la pérdida de capacidad laboral, para conocer si tiene derecho al pago de una indemnización o al pago de la pensión por invalidez. 

Requisitos para la afiliación al régimen subsidiado en salud 

Para efectos de recibir la asistencia médica en Colombia, las personas son afiliadas a dos regímenes: el contributivo y el subsidiado. A este último solo podrán ser afiliadas las personas que cumplan los requisitos establecidos en el artículo 2.1.5.1 de Decreto 780 de 2016. De igual manera es importante tener presente que, respecto a la prestación de los servicios de salud, ninguna persona puede estar multiafiliada a los regímenes del mismo, es decir, al contributivo y al subsidiado. 

Material relacionado: 

• [Análisis] EPS, IPS y POS: terminología del sistema de salud nacional para tener clara

• [Análisis] 5 puntos que debe conocer sobre el traslado de EPS por internet