Trámites ante la EPS generados por una relación laboral:10 respuestas clave

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  • Publicado: 23 octubre, 2017

Conforme a lo establecido en las normas laborales colombianas, en lo tocante a las obligaciones que se adquieren respecto al sistema de salud los usuarios están en la obligación de llevar a cabo una serie de trámites ante la EPS. A continuación, presentamos 10 respuestas clave a preguntas sobre el tema.

Validez de incapacidad médica de empleado autorizada por médico que no pertenece a la EPS

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, aclara que sí es válido presentar incapacidades de un médico distinto a los que se encuentran vinculados a la EPS, toda vez que dicha certificación cumpla con los requisitos establecidos para que la EPS la avale como tal.

Ahora bien, es de anotar que en este caso el empleado debe presentar la incapacidad ante la EPS para que esta proceda con el proceso de transcripción y el respectivo reembolso.

Elección de EPS en proceso de afiliación de empleados por parte del empleador

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, indica que el empleador no puede tomar la decisión de escoger la EPS a la cual serán vinculados sus empleados, debido a que estos últimos gozan de plena libertad de escoger la EPS que consideren más beneficiosa respecto de su propio criterio.

Es de aclarar que en lo que respecta al tema de afiliación a la ARL, es el empleador quien tiene el derecho de escoger la entidad para vincular a sus empleados.

Suspensión de servicios en la EPS a empleada que se encuentra en licencia de maternidad

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, aclara que en este caso la empleada tiene derecho a todas a sus acreencias laborales porque las garantías laborales no se extinguen por la simple voluntad de las partes (empleado, empleador).

Ahora bien, si una empleada se encuentra en licencia de maternidad y no se le han reconocido sus pagos de manera oportuna, esta persona puede inclusive entablar una acción de tutela para que se le hagan efectivos los pagos.

Pago a EPS sobre un salario mínimo

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, aclara que en el artículo 9 de la Ley 797 de 2003 se encuentran establecidos los requisitos para acceder a la pensión de vejez.

Dentro de los requisitos en mención, actualmente se encuentra establecido que los hombres deben tener una edad de 62 años, las mujeres 57 y en ambos casos haber cotizado 1300 semanas a pensión.

Finalmente, se aclara que si la persona ya tiene las semanas cotizadas, pero no tiene la edad, puede esperar a cumplir la edad o seguir cotizando para que las semanas que superan el tope máximo le incrementen el valor de la pensión.

Afiliación simultánea a la EPS y a medicina prepagada

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, aclara que para dar respuesta al interrogante se debe estudiar la definición postulada en el Decreto 806 de 1998, el cual fue recopilado en el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016, acerca del concepto de medicina prepagada. Una síntesis de tal definición diría que la medicina prepagada es el servicio que se adquiere para obtener una mejor atención en cuanto a la prestación de servicios de salud.

Finalmente, se aclara que quien desee afiliarse a un plan complementario de medicina prepagada en salud, debe de igual forma estar afiliado a un plan obligatorio de salud, pues de lo contrario no es posible tal afiliación.

Pago de incapacidades por parte de empleador y posterior petición de reembolso ante la EPS

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, indica que lo primero que se debe estudiar es el Decreto 2943 de 2013, el cual establece lo siguiente:

“Artículo  1. Modificar el parágrafo  del artículo 40 del Decreto 1406 de 1999, el cual quedará así:

Parágrafo 1°. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer (3) día y de conformidad con la normatividad vigente.

En el Sistema General de Riesgos Laborales las Administradoras de Riesgos Laborales reconocerán las incapacidades temporales desde el día siguiente de ocurrido el accidente de trabajo o la enfermedad diagnosticada como laboral.

Lo anterior tanto en el sector público como en el privado.”

Adicionalmente, se aclara que es obligación del empleador pagar inicialmente a su trabajador la incapacidad y posteriormente solicitar el reembolso por la incapacidad ante la EPS, esto, de conformidad con la Ley Antitrámites.

Licencia de maternidad, argumentos para no reconocer su pago por parte de la EPS

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, señala que –siempre que este sea el caso– la EPS está en la obligación de reconocer el pago de la licencia de maternidad.

Sin embargo, existen algunas situaciones o argumentos que la EPS puede utilizar para negarse a pagar la licencia de maternidad, tal es el caso de lo dispuesto en el artículo 2.1.9.1 del Decreto 780 de 2016, norma de la cual se destaca lo siguiente:

“Efectos de la mora en las cotizaciones de trabajadores dependientes. El no pago por dos períodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiera allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS. Durante el periodo de suspensión, el empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud que demande el trabajador y su núcleo familiar, sin perjuicio del pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes”.

Reconocimiento de incapacidades derivadas de tratamientos estéticos por parte de la EPS

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, aclara que los fines estéticos y cosméticos que un afiliado desee alcanzar mediante intervención quirúrgica no son reconocidos dentro del plan de beneficios de salud como parte del plan obligatorio, a menos que la razón para tal sea suficiente y se encuentre dentro de los lineamientos que la ley ha dispuesto para estas situaciones.

En ese orden de ideas, si el fin estético es para proteger la salud del afiliado, la EPS está en la obligación de brindar al afiliado todos los medios para alcanzarlo, inclusive las incapacidades a que haya lugar. Al respecto de esto último, es importante mencionar que cuando por alguna razón la EPS no facilite al empleado el beneficio económico derivado de la incapacidad, quien queda en la obligación de suplir dicho pago es el empleador, debido a que las licencias y las incapacidades no generan suspensión del contrato.

Trámite ante la EPS de incapacidades médicas

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, señala que en el caso planteado por el usuario y acorde a lo establecido en la Ley 19 de 2012, que corresponde a la Ley Antitrámites, quien debe tramitar los reembolsos y trámites de incapacidades es el empleador.

Por otro lado, si el empleador realizó el pago al empleado por concepto de incapacidad y la EPS no generó el reembolso, lo más adecuado es que este adelante un proceso de derecho petición ante la EPS en el que sustente la situación que se está presentando para que la entidad responda frente al inconveniente; por su parte, la EPS deberá responder a tal petición en los tiempos que establece la Ley de acuerdo con la naturaleza del derecho de petición.

Responsabilidad de pago de licencia de maternidad por EPS

Natalia Jaimes Lúquez, abogada, especialista en derecho laboral e investigadora adjunta del equipo de Actualícese, manifiesta que en los decretos 780 de 2016, 2353 de 2015 y 3047 de 2013 se reglamenta lo concerniente al régimen del sistema de salud, al régimen de afiliaciones y al traslado de las mismas. En sintonía con lo dispuesto en las normas mencionadas, cuando se planea el traslado de una EPS a otra debe tenerse en cuenta que el cotizante debió haber pagado sus aportes durante –por los menos– 360 días de manera continua o discontinua, antes de la fecha del traslado.

En cuanto a qué EPS debe hacerse cargo del pago de la licencia de maternidad, la entidad responsable es la que al momento de hacerse efectiva la licencia tenga como afiliada a la paciente.

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