Conceptos expedidos por médicos particulares deben ser aceptados por las EPS
La Corte Constitucional determinó que los conceptos expedidos por médicos particulares deben ser aceptados por la EPS a la que se encuentre afiliado el paciente.
No obstante, solo procederá la aceptación bajo el cumplimiento de determinados presupuestos. Conozca estas disposiciones.
La Corte Constitucional determinó que los conceptos expedidos por médicos particulares deben ser aceptados por la EPS a la que se encuentre afiliado el paciente.
No obstante, solo procederá la aceptación bajo el cumplimiento de determinados presupuestos. Conozca estas disposiciones.
El derecho a la salud, en conexidad con la vida, el derecho a un diagnóstico oportuno y su efectivo tratamiento, así como el derecho a ser informado sobre los procedimientos o las consecuencias de una enfermedad hacen parte de las garantías constitucionales que todo paciente debe poseer en el sistema de salud del Estado.
Jurisprudencia de la Corte Constitucional
Recientemente, la Corte Constitucional, mediante la Sentencia T – 508 de 2019, determinó que los conceptos emitidos por un médico particular deben ser aceptados por la EPS a la que se encuentre afiliado el paciente.
Lo anterior, estimando que [pq]un concepto médico siempre será válido por ser el criterio de un profesional de la salud, que tiene capacidad e idoneidad para prescribirlo [/pq]. Además, de que no solo goza del conocimiento de la ciencia, sino que también tiene la oportunidad de conocer al paciente en toda su área.
Argumentó que no se puede estimar como exclusivo lo dicho por los médicos adscritos a la EPS, sino que también deben ser considerados los que se han dado por parte de los particulares.
No obstante, la Corte en mención señaló a su vez que la aceptación por parte de la EPS del concepto del médico particular no es automática, sino que debe ajustarse al cumplimiento de alguno de los siguientes presupuestos:
- Que la EPS conozca la historia clínica del paciente, y no descarte el concepto emitido por el médico particular bajo razones científicas.
- Se evidencie una inadecuada valoración médica por parte de los profesionales adscritos a la EPS.
- Que el paciente no haya sido remitido ni valorado por los especialistas de la red de tratantes de la EPS.
- La EPS haya aceptado conceptos de médicos solo por encontrarse adscritos a una entidad de medicina prepagada, reglada por un contrato privado.
De lo mencionado se debe destacar que el concepto médico externo vinculará a la EPS para que se dé aplicación del mismo cuando no tenga bases sólidas para desvirtuarlo, modificarlo o descartarlo.
Por lo tanto, para la corte, si se determina que quien hace el concepto es un profesional de la salud, reconocido, aunque sea externo o particular, y la entidad no tiene cómo justificar que no sea aplicado,tiene la obligación de garantizar el derecho al paciente.
Se concluye entonces que el derecho a la salud, en conexidad con el derecho al diagnóstico debe ser garantizado a todo paciente, y a falta de las regularidades o protocolos establecidos en la ley, se debe acatar lo conceptuado por médicos tratantes o particulares cuando estos no tengan razones científicas que reversen tal prescripción.
Derecho a la salud y a un diagnóstico oportuno
La Corte Constitucional a través de la sentencia en mención argumentó que según lo establece la Ley 1751 de 2015, es obligación del Estado adoptar políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
Con base en lo dicho, determinó que el derecho a la salud es aquel en el que toda persona debe gozar en condiciones normales de sus funciones orgánicas y físicas, así como dentro de las condiciones mentales, y ser restablecidos en caso de perturbación.
En igual sentido, la Corte dispuso que el derecho a la salud se transgrede bajo las siguientes premisas:
- Cuando las EPS o su personal se rehúsan o demoran en la emisión de un diagnóstico sobre los síntomas del paciente.
- Cuando por razones financieras o de exclusión del plan de beneficios de salud –PBS– (anteriormente llamado plan obligatorio de salud –POS–) no se autoriza la remisión de pacientes a especialistas, a pesar de ser prescritas por el médico tratante.
- Cuando se niega la autorización o práctica de diagnósticos, exámenes, tratamientos, procedimientos, medicamentos prescritos por el médico no adscrito.
Atendiendo a lo anterior, la Corte considera que las demoras injustificadas solo suponen fallas en los diagnósticos o diagnósticos tardíos, lo que genera un irrespeto a los derechos a la salud y dignidad humana.
Dentro de la esfera mencionada, el diagnóstico se compone de tres dimensiones:
- La identificación.
- La valoración.
- La prescripción.
El derecho a la salud no solo permite que puedan ser practicados exámenes o tratamientos, sino que a su vez debe serle garantizado al paciente que pueda:
- Determinar las causas o naturaleza de su enfermedad.
- Llegar a un grado de certeza a través de la ciencia y tecnología, el tratamiento más seguro y acertado para su restablecimiento o un alto nivel de atención que procure blindar situaciones futuras que pongan en mayor riesgo su vida.
- Recibir de manera oportuna la atención y consecución de los tratamientos prescritos.
Caso objeto de estudio por la Corte Constitucional
Para llegar a la conclusión objeto de estudio, la Corte analizó el caso de una paciente que fue diagnosticada con la presencia en su cuerpo de células anormales y lesiones en la zona intraepitelial de su cérvix.
Posteriormente, después de varios tratamientos practicados particularmente y a través de la EPS, la demandante recibió la prescripción médica de un profesional de la salud particular que le ordenó la práctica de una histerectomía total, con el fin de disminuir los riesgos que podrían generarle la invasión de células pre cancerígenas en su órgano reproductor, para lo cual decide acudir a su EPS y solicitar la intervención quirúrgica sugerida.
Frente a dicha solicitud, la EPS niega la práctica del procedimiento por no ser una prescripción médica de los tratantes adscritos a la misma.
Además, argumentó que era necesario el análisis de un ginecólogo oncólogo que revistiera la necesidad de dicha práctica, pues de plano se había determinado por varios de los médicos tratantes de la EPS que no era recomendable la histerectomía dada la edad de la paciente, ya que podría ponerse en riesgo a futuro su capacidad de concebir y procrearse.
Ante la negativa de la entidad, la paciente procedió a presentar una acción de tutela, para lo cual la parte demandada respondió que la tutela era improcedente, ya que la paciente se encontraba a la espera de una valoración por especialista para determinar las decisiones sobre los tratamientos a su enfermedad. Por esta razón el juez negó la solicitud de la paciente y en consecuencia no pudo ser sometida a dicha intervención.
Una vez allegado el caso a la Corte Constitucional, y luego de un estudio de las diferentes pruebas, esta institución consideró que el derecho de la paciente a obtener un diagnóstico oportuno había sido vulnerado.
Por lo tanto, ordenó a la EPS establecer una junta médica con el fin de llevar a cabo una valoración frente a las patologías relacionadas con el aparato reproductor de la peticionaria y, a partir de ahí, iniciar el proceso médico a que haya lugar, siempre y cuando se cuente con el consentimiento informado de la paciente.
Natalia E. Jaimes L.
Abogada especialista en derecho laboral y seguridad social, y en responsabilidad civil y seguros
*Exclusivo para Actualícese.