Resolución 00000548 de 12-02-2010 (II)

Anterior

Artículo 16. Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones en salud y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, por las causales y códigos que se señalan a continuación:

a) Cuando falte el certificado de existencia y representación legal de la entidad administradora de planes de beneficios, conforme a lo dispuesto en el artículo 9° de la presente resolución. (Código 7-01).

b) Cuando falte el poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. (Código 7-02).

c) Cuando falte la lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivo del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. (Código 7-03).

d) Cuando falte la certificación de los integrantes del Comité Técnico-Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Código 7-04).

e) Cuando falte el plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados. (Código 7-05).

f) Cuando los nombres de quienes suscriben el Acta del Comité Técnico-Científico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud (Código 7-06).

g) Cuando en el Acta falte una o más firmas de los miembros del Comité Técnico-Científico (Código 7-07).

h) Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso 2° del literal c) del artículo 10, de la presente resolución (Código 7-08).

i) Cuando el contenido del Acta no registre la fecha de solicitud del médico tratante (Código 7-09).

j) Cuando uno o varios de los datos contenidos en el medio magnético no corresponde a lo diligenciado en el formato físico, se atenderá a lo contenido en el físico (Código 7-10).

k) Cuando no adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para fallos ordenados por periodos mínimos de cotización (Código 7-11).

l) Cuando el valor de la factura en letras sea diferente al valor consignado en números, caso en el cual se atenderá el valor en letras (Código 7-12).

Para efectos de completar o actualizar la documentación, una vez realizada la auditoría que se llevará a cabo en un plazo máximo de dos (2) meses, la entidad reclamante dispondrá de un plazo no mayor a un (1) mes, contado a partir de la información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales.

Si no se completan o actualizan los documentos dentro de los términos previstos en el presente artículo, se entenderá desistida la solicitud y el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga procederá a descontarlos del siguiente proceso de compensación.

autoriArtículo 17. Comunicación a las entidades recobrantes. El resultado de la auditoría integral aplicada a las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones excepcionales en salud zados por el Comité Técnico-Científico u ordenados por fallos de tutela, debe comunicarse por quien corresponda, al representante legal de la entidad recobrante, indicando el estado que presenta el recobro, las causales aplicadas, así como, aquellas por las cuales consideró pertinente reliquidar el valor recobrado una vez efectuado el pago, giro o transferencia por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga. La comunicación deberá contener los siguientes requisitos formales y de fondo:

a) Fecha de expedición de la comunicación.

b) Número de recobro y número de radicación del recobro.

c) Código de la causal aplicada conforme al estado que se informa de acuerdo con lo previsto en la presente resolución.

d) El término con el que cuenta la entidad administradora de planes de beneficios para dar respuesta a lo que hubiere lugar.

A la comunicación de que trata el presente artículo, deberá anexarse medio magnético que contendrá en detalle las causales que se aplican, en la misma estructura presentada para la radicación de los recobros. Copia de estos documentos podrán remitirse electrónicamente, con el propósito de agilizar el conocimiento del tema, sin que ello permita omitir el envío ya mencionado.

Parágrafo 1º. Para el cumplimiento del literal c) del presente artículo, la información deberá suministrarse, en forma individual por cada ítem del recobro presentado.

Artículo 18. Devolución de recobros rechazados. Dentro de los cinco (5) días siguientes a la fecha en que el Administrador Fiduciario reciba del Ministerio de la Protección Social, la ordenación de gasto, se enviará el medio físico del recobro que se rechaza a la dirección que aportó el representante legal, al momento del diligenciamiento de los formatos de radicación establecidos para los recobros. De lo anterior, se conservará copia de la constancia de envío.

Los recobros que registren los estados aprobado y aprobado condicionado, permanecerán a cargo del Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto.

Parágrafo. En el evento de que no se señalen en forma completa las causales o estas fueren injustificadas, la entidad responsable del estudio, revisión o auditoría deberá pagar con cargo a sus propios recursos, las sumas que en exceso a lo cobrado fuere necesario pagar. Lo anterior procederá una vez se haya surtido el trámite de objeción a la auditoría.

Artículo 19. Objeción de la entidad recobrante. La comunicación del resultado de la auditoría, por la entidad que corresponda, en la cual se informa en qué estado se encuentra el recobro y cada uno de los datos en él contenidos, podrá ser objeto de cuestionamiento por la entidad recobrante, acudiendo ante quien emitió dicha comunicación, para que confirme o modifique su decisión inicial, acogiéndose siempre a los términos y formalidades establecidos para tal efecto por la presente resolución, mediante formato MTY04, anexando, si se requieren, los documentos que acrediten las razones de la objeción.

Una vez surtido el trámite definido en el inciso anterior, en virtud de lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010, la entidad recobrante no podrá radicarlo nuevamente.

Parágrafo. El documento mediante el cual la entidad recobrante expone su desacuerdo, no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los estimados en la comunicación previamente enviada y deberá incluir la objeción, si existiere, a cada una de las glosas involucradas para un mismo recobro.

En caso de existir causales que se soporten en carencias documentales o de insuficiencia de información contenidas en el recobro, deberá indicarse el folio en el cual la entidad reclamante considera se encuentra el documento o la información que soporta la objeción en el recobro originalmente entregado, pudiendo en todo caso allegar los documentos que correspondan.

Artículo 20. Oportunidad para sustentar la objeción. Una vez efectuada la comunicación al representante legal de la entidad recobrante, contará con un término de dos (2) meses, contados a partir de la fecha de recibo de los recobros rechazados, para suministrar por escrito y en medio magnético, junto con el diligenciamiento del formato MYT-04, los motivos que justifican su desacuerdo con la comunicación emitida y respecto de la totalidad de las glosas informadas por cada recobro.

Las solicitudes de objeción a la auditoría deberán presentarse dentro del día 16 y el día 20 calendario de cada mes. Aquellas solicitudes que, transcurrido el término de radicación aquí previsto se les venza el término de los dos (2) meses, se entenderán presentadas oportunamente, siempre y cuando, su radicación se efectúe dentro del día 16 y el día 20 calendario del siguiente mes, acompañados de los documentos físicos que han sido entregados a la entidad recobrante.

Los recobros objetados deben ingresar con el mismo número de radicado y el mismo número del recobro suministrado por la entidad recobrante.

Artículo 21. Respuesta a la objeción presentada por la entidad recobrante. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, contará con un (1) mes para informarle a la entidad recobrante la respuesta a la objeción presentada. El pronunciamiento que allí se efectúe se considerará definitivo y dicho recobro no podrá presentarse nuevamente de acuerdo con lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.

Artículo 22. Red de prestación de servicios, insumos o suministro de medicamentos excepcionales en salud del Régimen Contributivo. Cuando se trate del suministro de medicamentos o insumos o la prestación de servicios electivos de una prestación sucesiva, una prestación no relacionada con una atención inicial de urgencias o una prestación de urgencia y no se trate de una prestación excepcional en salud que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, la entidad administradora de planes de beneficios del régimen contributivo, deberán remitir la solicitud de prestaciones o servicios médicos excepcionales en salud a Caprecom para que esta le asigne el prestador de la red en el marco del convenio interadministrativo suscrito entre Caprecom y el Ministerio de la Protección Social.

Cuando Caprecom no brinde respuesta pronta a la solicitud y medien términos judiciales o de urgencia en la prestación, la respectiva entidad que corresponda deberá solicitar directamente al prestador de la red señalado en el marco del convenio interadministrativo suscrito entre Caprecom y el Ministerio de la Protección Social, la atención de las prestaciones excepcionales en salud. La entidad prestadora requerida deberá dar trámite prioritario a la solicitud presentada en dichas circunstancias.

El Ministerio de la Protección Social informará mediante publicación en la página web cada vez que esté en condiciones de proveer un medicamento y cuando inicie la operación de algunas de las formas que puedan adoptar las redes de prestaciones excepcionales en salud.

Artículo 23. Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud se determinará como se indica en el artículo 13 de la presente resolución, descontando el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras.

En ausencia de la tarifa, se tendrá en cuenta el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta o documento equivalente de este, con las siguientes especificaciones:

a) Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud incluidos en el POS, realizados bajo diferente tecnología. En el evento en que en el plan de beneficios del régimen contributivo, se encuentre la prestación o servicio pero realizados con diferente tecnología o vía quirúrgica, el valor por reconocer será la diferencia entre el valor facturado suministrado con esta tecnología o vía quirúrgica y el valor del servicio o prestación de salud con la tecnología o vía incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo.

Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el numeral 6 del artículo 10 de la presente resolución, se reconocerá la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca al valor señalado en el artículo 13 de la presente resolución.

b) Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud no incluidos en los planes obligatorios de salud no tramitados por el Comité Técnico-Científico y ordenados por fallos de tutela. Cuando se trate de un recobro ordenado por un fallo de tutela, el valor por reconocer y pagar por el Fosyga, por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS, que no fueron tramitados por el Comité Técnico-Científico de la respectiva entidad, será el 50% del valor correspondiente.

Cuando por razones médico-científicas el Comité Técnico-Científico niega la solicitud de autorización del medicamento, servicio médico y prestación de salud ordenada por el médico tratante y la EPS y/o EOC es obligada a su prestación por fallo de tutela, el valor a reconocer y pagar será el 100% del valor correspondiente, lo propio ocurrirá cuando se trate de prestaciones ordenadas por fallos de tutela, que nunca fueron solicitadas a través de CTC, lo cual deberá constar en el fallo o en la contestación a la acción de tutela, debidamente radicada ante el juzgado.

Dicho valor se reconocerá siempre y cuando la negación por la no pertinencia médica demostrada se consigne en la respectiva Acta, y tales razones científicas fueren puestas en consideración del juez de tutela. Para estos efectos, se deberá anexar el acta del CTC como soporte del recobro.

c) Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud POS autorizados por Comité Técnico-Científico u ordenados por fallos de tutela para afiliados del régimen contributivo que no han cumplido con los periodos mínimos de afiliación. El valor a reconocer y pagar por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, autorizados por Comité Técnico-Científico u ordenados por fallo de tutela, previamente negados por el Comité Técnico-Científico, para los cuales el afiliado del régimen contributivo no haya cumplido con los períodos de cotización necesarios para que se garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas.

Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el numeral 6 del artículo 10 de la presente resolución, se reconocerá la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca al valor señalado en el artículo 13 de la presente resolución.

En todos los casos, al valor definido para el recobro, se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total será el valor a pagar por el Fosyga.

Así mismo, no se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.

Parágrafo. El Ministerio de la Protección, en la publicación de la página web en la que informe el inicio de operaciones de la red de cada una de los suministros o prestaciones excepcionales en salud, indicará si las entidades administradoras de planes de beneficios sí procede o no el recobro de aquellas que hubiesen sido señaladas, en los eventos diferentes a atención inicial de urgencias, atención de urgencias o prestación que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el Plan Obligatorio de Salud.

Artículo 24. Mecanismos para efectuar el pago de las solicitudes de recobro. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, efectuará el pago de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y fallos de tutela mediante cheque o abono en cuentas corrientes que le fueren informadas para tal efecto.

Artículo 25. Control, seguimiento y auditoría. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que de conformidad con sus competencias, dará inicio a las investigaciones a que hubiere lugar, cuando el volumen y valor de las solicitudes de recobro superen el promedio mensual histórico de la entidad, en los últimos tres (3) meses, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al Plan de Beneficios, sin que medie causa justificada para el recobro o cuando se radique un recobro en contra de lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.

Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, deberán diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución identificando también las variaciones en el uso de los Medicamentos no POS, por parte de cada uno de los prestadores de su redes de servicios.

Parágrafo. Las entidades que intervienen en el estudio, revisión, seguimiento y auditoría de las solicitudes de recobro previstas en la presente resolución, deberán garantizar la confidencialidad de la información del diagnóstico del afiliado.

Artículo 26. Utilización de formatos de las solicitudes de recobro. Los formatos de presentación de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante la presente resolución y que forman parte integral de la misma, serán obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir del 15 de marzo de 2010.

Para la presentación de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos servicios o prestaciones de salud excepcionales en salud y de fallos de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, adóptense los formatos e instructivos correspondientes, así:

1. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato MYT-R).

2. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato Anexo 1).

3. Formato firmado por el médico tratante, sobre conflictos de interés.

4. Autorización del representante legal de descontar del proceso de compensación.

5. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios o prestaciones excepcionales en salud –CTC (Formato MYT-01).

6. Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYT-02).

7. Formato remisión documentación recobros de medicamentos, servicios médicos o prestaciones excepcionales en salud y fallos de tutela con estado de aprobación condicionada (Formato MYT-03).

8. Formato objeción a la auditoría realizada (Formato MYT-04).

Parágrafo 1º. Los formatos adoptados en los numerales 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 del presente artículo deberán presentarse en medio magnético conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presente resolución. Los formatos adoptados en los numerales 5, 6, 7 y 8 además del medio magnético deberán presentarse en medio impreso, conforme a los instructivos de cada formato.

Parágrafo 2º. El medio magnético de que trata el parágrafo anterior, deberá contener la firma digital del Representante Legal de la respectiva entidad administradora de planes de beneficios.

Artículo 27. Vigencia. La presente resolución rige a partir de su fecha de expedición y deroga las Resoluciones 3099, 3754, 3977, 5033 de 2008 y 1099 y 3876 de 2009 y demás disposiciones que le sean contrarias.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a los 12-02-2010.

El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS POR MEDICAMENTOS, SERVICIOS MÉDICOS Y PRESTACIONES DE SALUD NO POS Y FALLOS DE TUTELA

MYT-R

FORMATO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS CONSOLIDADO

1. N° CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento).

2. FECHA RADICACIÓN: Uso exclusivo del Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA.

3. No. RADICADO: Uso exclusivo del Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA.

I. DATOS DE LA ENTIDAD

4. TIPO DE ENTIDAD: Marque con una (X) a qué tipo de entidad corresponde cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios.

5. RAZÓN SOCIAL: Registre el nombre completo de la Entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal.

6. CÓDIGO: Escriba el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.

7. NIT: Escriba el número de identificación de cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios, asignado por la Cámara de Comercio (sin guión).

8. DIRECCIÓN: Escriba la dirección completa del domicilio de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden dirigir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

9. DEPARTAMENTO: Escriba el departamento en el cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

10. CÓDIGO: Escriba el código del departamento que corresponda conforme a los datos de los numerales 8 y 9 inmediatamente anteriores.

11. TELÉFONO: Escriba el número telefónico de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

12. MUNICIPIO: Escriba la ciudad en la cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

13. CÓDIGO: Escriba el código del municipio que corresponda conforme al dato del numeral 12 inmediatamente anterior.

II. CONSOLIDADO POR CAUSA

14. N° DE RECOBROS: Escriba el número de recobros que corresponda según la causa del mismo, conforme al resumen del Anexo No. 1 de este formato; se acepta un máximo de 600 recobros por causa por formato de radicación de solicitudes de recobros; las causas son:[W1]

01 Tutelas por períodos de carencia

02 Tutelas por Servicios NO POS

03 Tutelas por Medicamentos NO POS

04 Tutelas por Servicios en el exterior

05 Tutelas por otras causas

06 Medicamentos, Servicios médicos y Prestaciones de Salud NO POS-CTC.

07 Tutelas por tratamiento integral

15. VALOR: Escriba el valor total recobrado por causa de recobro conforme al resumen del Anexo No. 1 de este formato.

16. N° TOTAL DE FOLIOS ANEXOS: Escriba el número total de folios que soportan los recobros incluidos en el formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, incluyendo los formatos MYT-01 y MYT-02.

III. DECLARACIÓN DE LA ENTIDAD

17. El formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado.

NOTAS:

SI EL ANEXO No. 1 DE ESTE FORMATO Y/O LOS FORMATOS MYT-01 Y MYT-02 SE PRESENTAN EN MEDIO MAGNÉTICO, DEBERÁ TRAMITARSE LA INFORMACIÓN RELACIONADA EN EL NUMERAL 4 DE LA DECLARACIÓN DE LA ENTIDAD, ASÍ:

a) NOMBRE ARCHIVO: CÓDIGO ENTIDAD SNS MÁS FECHA PRESENTACIÓN (DD/MM/AAAA)

b) TAMAÑO DEL ARCHIVO EN MB

c) SERIAL DEL MEDIO MAGNÉTICO, EL CUAL DEBERÁ CORRESPONDER AL NÚMERO IMPRESO POR EL FABRICANTE EN EL CD.

LA CLASIFICACIÓN POR CAUSA DE LOS RECOBROS DEBE REALIZARSE POR EL ASUNTO QUE ORIGINÓ LA TUTELA, EL CUAL DEBERÁ PRIMAR INDEPENDIENTEMENTE DE LO ORDENADO EN EL FALLO. CUANDO NO SEA CLARO EL ASUNTO QUE ORIGINÓ LA TUTELA O CORRESPONDA A USUARIOS NO AFILIADOS A LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS RECOBRANTE, SE DEBERÁ CLASIFICAR EN CAUSA 05, EXCEPTO CUANDO EL FALLO ORDENE TRATAMIENTO INTEGRAL, EVENTO EN EL CUAL SE CLASIFICARÁ EN CAUSA 07.