Resoluci贸n 00000548 de 12-02-2010 (I)

Por: actualicese.com
  
Publicado: 12 de febrero de 2010

Ministerio de la Protecci贸n Social
Resoluci贸n 00000548
12-02-2010

Por la cual se reglamentan los Comit茅s T茅cnico-Cient铆ficos, se establece el procedimiento de radicaci贸n, reconocimiento y pago de recobros ante el Fondo de Solidaridad y Garant铆a 鈥揊osyga鈥 y se dictan otras disposiciones aplicables durante el per铆odo de transici贸n de que trata el art铆culo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010.

El Ministro de la Protecci贸n Social, en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el art铆culo 173 de la Ley 100 de 1993 y en desarrollo de los art铆culos 19 y 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010,

Resuelve:

CAP脥TULO I

Comit茅s T茅cnico-Cient铆ficos

Art铆culo 1潞. Conformaci贸n de los Comit茅s T茅cnico-Cient铆ficos. Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrar谩n un Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico (CTC), que estar谩 conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, seg煤n corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios.

Las EPS podr谩n conformar de manera independiente o asociarse con otras EPS para crear un s贸lo Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico por departamento o conjunto de departamentos.

En las IPS funcionar谩n los Comit茅s de Farmacia y Terap茅utica y un miembro de ellos ser谩 el representante de las IPS ante el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico.

Los Comit茅s T茅cnico-Cient铆ficos deber谩n en todo caso, garantizar la oportunidad y la facilidad de acceso de los afiliados al Comit茅.

La Entidades Promotoras de Salud, EPS, deber谩n reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformaci贸n identificando sus integrantes y deber谩n someterse a todas las exigencias y requisitos establecidos por los respectivos organismos de control y regulaci贸n.

La conformaci贸n del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico deber谩 ser informada cada vez que se modifique.

Par谩grafo. Durante el periodo de transici贸n de que trata el art铆culo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010, los Comit茅s T茅cnico-Cient铆ficos de los que trata la presente resoluci贸n no requieren ser modificados, ni respecto de ellos debe realizarse una nueva convocatoria, salvo para elegir un nuevo miembro o para efectos de lo previsto en el inciso 2掳 de este art铆culo.

Art铆culo 2潞. Requisitos de los miembros del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico. Los miembros del Comit茅 no podr谩n ser representantes legales, miembros de Junta Directiva, administradores y/o socios o tener v铆nculo laboral o contractual con compa帽铆as productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.

Los representantes de la instituci贸n prestadora de servicios de salud y de la entidad administradora de planes de beneficios en el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico, deber谩 ser m茅dico con experiencia m铆nima de dos (2) a帽os en el ejercicio profesional.

El representante de los usuarios no podr谩 ser empleado de ninguno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Par谩grafo. Los miembros del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico deber谩n suscribir una carta de compromiso que se entender谩 presentada bajo la gravedad del juramento, en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptaci贸n del cargo y hasta su retiro, no recibir谩n ning煤n tipo de beneficio de compa帽铆as productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.

Art铆culo 3潞. Elecci贸n de los representantes. Las entidades administradoras de planes de beneficios deber谩n realizar una convocatoria abierta, entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios o usuarios, que permita la selecci贸n objetiva de los representantes en el Comit茅 y sus suplentes personales, garantizando la participaci贸n democr谩tica de las entidades y los usuarios, la cual deber谩 publicarse en un diario de amplia circulaci贸n local con 10 d铆as de anterioridad. En todo caso, los miembros del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico ser谩n elegidos para un 煤nico per铆odo no mayor a dos a帽os.

Art铆culo 4潞. Funciones. El Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico tendr谩 las siguientes funciones:

1. Evaluar, aprobar o desaprobar el suministro de los medicamentos o de los servicios incluidos en las prescripciones u 贸rdenes m茅dicas presentadas por los m茅dicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y dem谩s servicios m茅dicos y prestaciones de salud por fuera tanto del Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como del Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Justificar t茅cnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relaci贸n al o los diagn贸sticos del paciente, para lo cual se elaborar谩n y suscribir谩n las respectivas actas.

Art铆culo 5潞. Reuniones. El Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico se reunir谩 con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejar谩 constancia en un libro de actas debidamente foliadas y suscritas por los miembros del Comit茅, anexando los soportes utilizados como base de la decisi贸n. Cuando no existan casos para someter a consideraci贸n del Comit茅, se dejar谩 la respectiva constancia en el libro de actas.

Las actas que se generen de las reuniones del Comit茅 deber谩n estar a disposici贸n del Ministerio de la Protecci贸n Social, de la Superintendencia Nacional de Salud y de la Defensor铆a del Pueblo en el momento en que estas las requieran.

Art铆culo 6潞. Criterios para la evaluaci贸n, aprobaci贸n o desaprobaci贸n. El Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico deber谩 tener en cuenta para la evaluaci贸n, aprobaci贸n o desaprobaci贸n de los medicamentos y dem谩s servicios m茅dicos y prestaciones de salud, no incluidos tanto en el Manual de Medicamentos, como en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, los siguientes criterios:

a) La prescripci贸n de medicamentos y dem谩s servicios m茅dicos y prestaciones de salud no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, s贸lo podr谩 realizarse por el personal autorizado de la entidad administradora de planes de beneficios. No se tendr谩n como v谩lidas las transcripciones de prescripciones de profesionales que no hagan parte de la red de servicios de cada una de ellas.

b) S贸lo podr谩n prescribirse medicamentos, servicios m茅dicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecuci贸n o realizaci贸n por las respectivas normas vigentes en el pa铆s como las expedidas por el Invima y las referentes a la habilitaci贸n de servicios en el Sistema de Garant铆a de la Calidad de los servicios de salud. Tambi茅n se podr谩n aprobar aquellos medicamentos cuyo uso, est茅 soportado en doctrina m茅dica internacional, emitida por entidades de reconocido prestigio.

c) La prescripci贸n de los medicamentos y/o servicios m茅dicos y prestaciones de salud, ser谩 consecuencia de haber utilizado, agotado o descartado las posibilidades t茅cnicas y cient铆ficas para la promoci贸n, prevenci贸n, diagn贸stico, tratamiento y rehabilitaci贸n de la enfermedad, contenidas tanto en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin obtener resultado cl铆nico o paracl铆nico satisfactorio en el t茅rmino previsto en sus indicaciones o de prever u observar reacciones adversas o intolerancia al mismo o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas. De lo anterior, se deber谩 dejar constancia en la historia cl铆nica.

El Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico en la que se apruebe un medicamento 鈥渄e marca comercial鈥 deber谩 incluir un ac谩pite espec铆fico en el cual el m茅dico tratante que debe prescribir un medicamento bajo la denominaci贸n com煤n internacional (denominaci贸n gen茅rica), justifique que ya ha comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista m茅dico, el medicamento de marca, debiendo justificar ante el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico su necesidad m茅dica, as铆 tambi茅n el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico debe analizar desde la perspectiva m茅dica la solicitud y tomar una decisi贸n. (Sentencia T-760 de 2008).

d) No se podr谩n aprobar prestaciones que consistan en actividades de educaci贸n, instrucci贸n o capacitaci贸n; actividades recreativas o l煤dicas; las prendas de vestir; las actividades e insumos cosm茅ticos, est茅ticas, suntuarias o con fines de embellecimiento. Tampoco aquellas prestaciones que no cuenten con evidencia cient铆fica o que se encuentren en fase de experimentaci贸n; y aquellos medicamentos, suministros y dispositivos m茅dicos, tecnolog铆as, procedimientos, intervenciones, actividades y tejidos humanos, que sean producidos o introducidos en el territorio nacional de manera ilegal o no autorizada, entre otros, o los que no correspondan a los expresamente registrados, aprobados o autorizados, de acuerdo con la normatividad vigente.

e) Debe existir un riesgo inminente para la vida o salud del paciente, lo cual debe ser demostrable o constar en la historia cl铆nica respectiva.

Art铆culo 7潞. Procedimiento para la evaluaci贸n, aprobaci贸n y desaprobaci贸n. Las prescripciones u 贸rdenes m茅dicas deber谩n ser presentadas al Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico por el m茅dico tratante y se tramitar谩n conforme al siguiente procedimiento:

a) La o las prescripciones de medicamentos y su justificaci贸n, ser谩n presentadas y debidamente sustentadas por escrito por el m茅dico tratante, adjuntando la ep铆crisis o resumen de historia cl铆nica; el nombre del medicamento utilizando la denominaci贸n com煤n internacional; la identificaci贸n de su grupo terap茅utico, principio(s) activo(s) individual (es) o combinado(s); concentraci贸n, forma farmac茅utica, n煤mero de d铆as/tratamiento, n煤mero de dosis/d铆a y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominaci贸n com煤n internacional o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terap茅utico que se remplazan o sustituyen, con la descripci贸n de su principio(s) activo(s), concentraci贸n y forma farmac茅utica, y el n煤mero de d铆as/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la informaci贸n sobre resultados de ayudas diagn贸sticas, informaci贸n bibliogr谩fica, situaciones cl铆nicas particulares y casu铆stica.

b) La o las prescripciones u 贸rdenes m茅dicas y justificaci贸n en caso de ser un servicio m茅dico o prestaci贸n de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, ser谩 presentada y debidamente sustentada por escrito por el m茅dico tratante adjuntando la ep铆crisis o resumen de historia cl铆nica del paciente y la identificaci贸n del o los servicios m茅dicos y prestaciones de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que se reemplazan o sustituyen, equivalentes al o los servicios m茅dicos y prestaciones de salud autorizados y si es necesario, la informaci贸n sobre resultados de ayudas diagn贸sticas, informaci贸n bibliogr谩fica, situaciones cl铆nicas particulares y casu铆stica.

c) La o las prescripciones u 贸rdenes m茅dicas y su justificaci贸n, se帽aladas en los literales a) y b), debidamente sustentadas por escrito por el m茅dico tratante, deber谩n ser analizadas y comparadas con los est谩ndares, gu铆as, protocolos o doctrinas definidas y publicadas para el efecto, si las hubiera, de lo cual se deber谩 dejar constancia escrita en la respectiva acta, cuando se pongan a disposici贸n de los actores del Sistema.

d) El Comit茅, dentro de la misma sesi贸n de la presentaci贸n de la prescripci贸n u orden m茅dica y su justificaci贸n por parte del m茅dico tratante, deber谩 establecer su pertinencia y decidir sobre la petici贸n presentada mediante la elaboraci贸n de la respectiva acta.

e) Si se requiere allegar informaci贸n o documentaci贸n adicional, en la misma sesi贸n, el Comit茅 la solicitar谩 al m茅dico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) d铆as siguientes. As铆 mismo, si se requieren conceptos adicionales al emitido por el m茅dico tratante, se solicitar谩n a profesionales de la salud de la misma especialidad en el t茅rmino anteriormente establecido. El Comit茅, dentro de la semana siguiente, deber谩 decidir sobre la autorizaci贸n o negaci贸n de la petici贸n formulada, de conformidad con la informaci贸n suministrada. En caso de que no se allegue la informaci贸n y por considerarla indispensable para tomar la decisi贸n, negar谩 el servicio y dejar谩 constancia en el Acta de la negativa del m茅dico tratante de allegar la informaci贸n o documentaci贸n adicional solicitada.

f) El Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico podr谩 autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un m谩ximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que este nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuar谩 autorizando y suministrando el medicamento, el que en ning煤n caso, podr谩 ser por tiempo indefinido.

Para el caso de pacientes con enfermedades cr贸nicas a los cuales y despu茅s de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patolog铆a, los per铆odos de autorizaci贸n podr谩n ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) a帽o, en cuyo caso el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico deber谩 hacer la evaluaci贸n por lo menos una (1) vez al a帽o y determinar la continuidad o suspensi贸n del tratamiento.

Una vez autorizado por parte del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico el medicamento, actividades procedimientos e intervenciones no incluidos en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la entidad administradora de planes de beneficios deber谩 garantizar el suministro del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud al usuario y tendr谩 la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente ante el Fosyga, de conformidad con lo establecido en el Decreto Legislativo 128 de 2010 y en la presente resoluci贸n. En el caso de las Entidades Promotoras de Salud del R茅gimen Subsidiado, deber谩n presentar el recobro ante las entidades territoriales competentes.

Par谩grafo. El Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico se acompa帽ar谩 de la Certificaci贸n del M茅dico en el formato que se anexa a la presente resoluci贸n, copia de la ep铆crisis o resumen de la historia cl铆nica y de la informaci贸n sobre resultados de ayudas diagn贸sticas, informaci贸n bibliogr谩fica y otros soportes considerados para la toma de la decisi贸n.

Art铆culo 8潞. Excepciones. El procedimiento para la evaluaci贸n, aprobaci贸n y desaprobaci贸n previsto en el art铆culo 7潞 de la presente resoluci贸n, no se realizar谩 de manera previa a la prestaci贸n del servicio cuando dicha prestaci贸n o el suministro del medicamento se requiera para evitar un riesgo inminente o un grave peligro para la vida del paciente. El referido procedimiento se adelantar谩 una vez suministrada la prestaci贸n, para lo cual en todo caso, se deber谩 dar cumplimiento a los criterios de autorizaci贸n establecidos en esta resoluci贸n.

El m茅dico tratante deber谩 presentar el caso ante el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien, mediante un an谩lisis del caso, confirmar谩 o no la decisi贸n adoptada y autorizar谩 la continuidad en el suministro del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud si es del caso.

CAP脥TULO II

Procedimiento para radicaci贸n, reconocimiento y pago de recobros al Fosyga por concepto de medicamentos, servicios m茅dicos o prestaciones de salud no incluidos en el POS y fallos de tutela

Art铆culo 9潞. Requisitos generales para la radicaci贸n de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios m茅dicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico o por fallos de tutela, deber谩n diligenciarse en el formato 鈥淔ORMULARIO RADICACI脫N DE SOLICITUDES DE RECOBROS鈥 y su anexo 鈥淩ELACI脫N DE SOLICITUDES DE RECOBRO鈥 que se adoptan a trav茅s de la presente resoluci贸n y se acompa帽ar谩n de los siguientes documentos:

a) Certificado de existencia y representaci贸n legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedici贸n no mayor a treinta (30) d铆as. Este documento deber谩 remitirse al Ministerio de la Protecci贸n Social o a la entidad que se defina para tal efecto cada vez que se modifique la representaci贸n legal.

b) Poder debidamente otorgado si act煤a por intermedio de apoderado.

c) Lista de precios vigentes de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deber谩 actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, deber谩n ser remitidos dentro de los quince (15) d铆as siguientes a la ocurrencia de la misma.

d) Certificaci贸n de los integrantes del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificaci贸n s贸lo deber谩 actualizarse cuando se modifique uno o varios de los integrantes del Comit茅, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud.

e) El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deber谩 actualizarse dentro de los quince (15) d铆as siguientes a su fijaci贸n o modificaci贸n anual.

f) Si la EPS pretende el pago previo a la auditor铆a, deber谩 adjuntar autorizaci贸n de descuento autom谩tico contra los resultados del proceso de compensaci贸n.

g) De valores pagados previos al proceso de auditor铆a al recobro, suscrito por el representante legal, para los recobros que resulten rechazados o desistidos por aprobaci贸n condicionada a la que no se allegaron en tiempo los documentos pendientes, como consta en el formato correspondiente.

Par谩grafo. Los documentos relacionados en el presente art铆culo se deber谩n presentar por una sola vez, salvo que se hubiese presentado alguna modificaci贸n, caso en el cual deber谩 anexarse el documento correspondiente en el recobro siguiente a dicha modificaci贸n, o en el plazo se帽alado.

Art铆culo 10. Requisitos especiales para la radicaci贸n de recobros por medicamentos, dispositivos m茅dicos, servicios m茅dicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico. Los recobros deben radicarse en la dependencia de correo y radicaci贸n del Ministerio de la Protecci贸n Social o de la entidad que se defina para tal efecto, diligenciando el formulario establecido para el efecto, allegando los siguientes documentos:

1. Formato de 鈥淪OLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS M脡DICOS O PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD – CTC鈥, numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resoluci贸n y que deber谩 diligenciarse en su totalidad.

2. Una copia del acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico donde se incluya la autorizaci贸n del medicamento, el servicio m茅dico o prestaci贸n de salud no incluido en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El acta deber谩 contener:

i) La fecha de elaboraci贸n y n煤mero del acta.

ii) Los datos de identificaci贸n del afiliado o paciente.

iii) El diagn贸stico, descripci贸n y c贸digo, seg煤n la clasificaci贸n internacional de enfermedades vigente y an谩lisis del caso objeto de estudio.

iv) El resumen de las prescripciones u 贸rdenes, servicios o prestaciones m茅dicas y su justificaci贸n, se帽alando la fecha y dem谩s datos consignados en la misma, elaborada por el m茅dico tratante, quien deber谩 identificarse plenamente e incluir su n煤mero de registro.

v) El detalle sobre el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud excepcional en salud, as铆:

a) El nombre del medicamento en su denominaci贸n com煤n internacional (denominaci贸n gen茅rica); identificaci贸n del grupo terap茅utico, principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s); concentraci贸n; forma farmac茅utica; n煤mero de d铆as/tratamiento; n煤mero de dosis/d铆a y cantidad autorizada.

b) La identificaci贸n del objetivo (promoci贸n, prevenci贸n, diagn贸stico, tratamiento y/o rehabilitaci贸n) del o los servicios m茅dicos y prestaciones de salud 煤nicos.

c) Los servicios m茅dicos y prestaciones de salud 煤nicos, pero que deben ser repetidos: el objetivo (promoci贸n, prevenci贸n, diagn贸stico, tratamiento y/o rehabilitaci贸n), motivo por el que se requiere una nueva evaluaci贸n.

d) Los servicios m茅dicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado.

vi) La identificaci贸n del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, en su denominaci贸n com煤n internacional (denominaci贸n gen茅rica) del mismo grupo terap茅utico que se reemplazan o sustituyen, con la descripci贸n de su principio(s) activo(s), concentraci贸n y forma farmac茅utica y el n煤mero de d铆as/tratamiento y dosis/d铆a equivalentes al medicamento autorizado o negado. En el evento que no exista sustituto deber谩 indicarse tal circunstancia.

vii) La identificaci贸n del o los servicios m茅dicos y prestaciones de salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total, que se reemplazan o sustituyen en el Plan Obligatorio de Salud equivalentes al o los servicios m茅dicos y prestaciones de salud autorizados o negados.

viii) En el caso de que no existan en el Manual de Actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, servicios m茅dicos o prestaciones de salud que se puedan considerar reemplazados o sustituidos por el servicio m茅dico o prestaci贸n excepcional en salud, autorizados por el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico debe quedar manifiesta esta situaci贸n en el Acta, soportada en la evidencia cient铆fica y condiciones establecidas por el m茅dico tratante.

ix) La identificaci贸n de los insumos por recobrar en t茅rminos t茅cnicos o aquella adoptada por la autoridad competente, y con la denominaci贸n t茅cnica, indicando el procedimiento para el cual fue utilizado, el cual se soportar谩 mediante resumen de la historia cl铆nica o ep铆crisis.

x) La verificaci贸n del cumplimiento de los criterios de evaluaci贸n y autorizaci贸n contenidos en la presente resoluci贸n, certificando que estos han sido constatados en resumen de atenci贸n o ep铆crisis, historia cl铆nica del afiliado o paciente.

xi) En caso de negarse la solicitud de suministro del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud, deber谩 indicar la justificaci贸n t茅cnica y cient铆fica que la soporta.

xii) Nombre y firma de los integrantes del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico. Para los m茅dicos integrantes se requiere el n煤mero del registro m茅dico.

3. Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ce帽irse a lo establecido en el literal c) del art铆culo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelaci贸n. La factura o documento equivalente, debe identificar:

i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios).

ii) La identificaci贸n del afiliado al cual se suministr贸 el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud.

iii) C贸digo, descripci贸n, valor unitario y total.

iv) Cantidad del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud.

En todo caso, los elementos incluidos en la factura, deber谩n estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisi贸n las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones excepcionales en salud.

Cuando la factura incluya el tratamiento de m谩s de un afiliado, deber谩 se帽alar en forma desagregada la relaci贸n que enuncie: el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.

En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deber谩 certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando las cantidades suministradas, el valor a recobrar y a qu茅 factura imputa el respectivo medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n.

As铆 mismo, si se trata de medicamentos vitales no disponibles deber谩 allegar la factura o el soporte que lo sustituya, en los que conste el precio de compra al proveedor de origen, sea este nacional o extranjero y observar谩 lo establecido en el Decreto 481 de 2004 y las normas que lo adicionen, modifiquen y/o complementen.

Se entiende que los recursos utilizados para el pago de las facturas a las que se refiere el presente numeral, son diferentes a los recibidos por concepto de Unidad de Pago por Capitaci贸n, de conformidad con lo previsto con el art铆culo 46 del Decreto Legislativo 131 de 2010.

4. Copia de la orden o f贸rmula m茅dica, elaborada por el m茅dico tratante con firma y registro m茅dico. La f贸rmula m茅dica deber谩 ajustarse a lo estipulado en el Cap铆tulo Cuarto del Decreto 2200 de 2005, decreto modificado por el Decreto 2330 de 2006 y dem谩s normas que lo modifiquen, adicionen o deroguen.

5. Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud, as铆:

i) De tipo ambulatorio: Podr谩 ser la factura, la f贸rmula m茅dica, la orden m茅dica, o formato dise帽ado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deber谩 ser firmado, como constancia de recibido por el paciente, su representante, responsable o acudiente con n煤mero de identificaci贸n.

ii) En atenci贸n inicial de urgencias: Copia del informe de atenci贸n inicial de urgencias.

iii) En atenci贸n de urgencias con observaci贸n, servicios que incluyan hospitalizaci贸n o cirug铆a (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atenci贸n o epcrisis.

6. Justificaci贸n de la necesidad cl铆nica del insumo o procedimiento. Si se trata de medicamentos en su denominaci贸n de marca, la autorizaci贸n deber谩 cumplir con las condiciones de que trata la Sentencia T-760 de 2008, as铆: 鈥渁) el m茅dico tratante debe prescribir el medicamento bajo la denominaci贸n com煤n internacional (gen茅rico), salvo que ya hubiese comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista m茅dico, el medicamento de marca; b) Si el m茅dico tratante prescribe un medicamento de marca, debe justificar ante el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico su necesidad m茅dica; c) El Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico debe analizar desde la perspectiva m茅dica la solicitud y, en caso de autorizar el medicamento de marca, acompa帽ar la solicitud de reembolso con la correspondiente justificaci贸n. Adicionalmente, d) De existir dicha justificaci贸n no se podr谩 glosar la solicitud alegando 鈥榩rincipio activo en POS鈥, y e) El monto a reembolsar deber谩 corresponder a lo que la EPS no est谩 legal y reglamentariamente obligada a asumir de la determinaci贸n de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisi贸n se funda en la opini贸n cient铆fica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendr铆a el tratamiento o el medicamento en el paciente鈥.

7. Anexo el Registro Individual de Prestaciones en Salud, RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el C贸digo 脷nico de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.

Par谩grafo 1掳. Los documentos de que trata este art铆culo para cada solicitud de recobro deber谩n estar debidamente legajados y foliados con sujeci贸n estricta al orden se帽alado en el presente art铆culo.

Par谩grafo 2掳. La entidad reclamante deber谩 garantizar el adecuado embalaje y env铆o de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.

Art铆culo 11. Requisitos especiales de la radicaci贸n de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el Fosyga derivada de un fallo de tutela, deber谩 presentarse ante el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, diligenciando el formulario establecido para su procedimiento.

A la solicitud diligenciada en el formato 鈥淔ORMULARIO RADICACI脫N DE SOLICITUDES DE RECOBROS鈥 y su anexo, deber谩n acompa帽arse los siguientes documentos:

a) Formato de 鈥淪OLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA鈥 numerado consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resoluci贸n y que deber谩 diligenciarse en su totalidad.

b) Copia del fallo de tutela. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionar谩 el n煤mero de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anex贸 la copia del fallo.

c) En el evento de que se trate de fallos que ordenen atenciones integrales, deber谩 acompa帽arse de justificaci贸n m茅dica de los diferentes componentes que se entregaron al paciente y su relaci贸n con la patolog铆a o circunstancia que dio lugar al fallo.

d) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ce帽irse a lo establecido en el literal c) del art铆culo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelaci贸n. La factura o documento equivalente, debe identificar:

i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios).

ii) La identificaci贸n del afiliado al cual se suministr贸 el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud.

iii) C贸digo, descripci贸n, valor unitario y total.

iv) Cantidad del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud.

En todo caso, los elementos incluidos en la factura, deber谩n estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisi贸n las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones.

Cuando la factura incluya el tratamiento de m谩s de un afiliado, deber谩 se帽alar en forma desagregada la relaci贸n que enuncie: el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.

En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deber谩 certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando las cantidades suministradas, el valor por recobrar y a qu茅 factura imputa el respectivo medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n.

e) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por per铆odos m铆nimos de cotizaci贸n, en los cuales se especifique la fecha de afiliaci贸n al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el a帽o inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestaci贸n ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al Sistema lo emitir谩 la respectiva entidad administradora de planes de beneficios, de acuerdo a la informaci贸n reportada en sus formularios de afiliaci贸n y novedades.

f) Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud:

i) De tipo ambulatorio: Podr谩 ser la factura, la f贸rmula m茅dica, la orden m茅dica, o formato dise帽ado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deber谩 ser firmado, como constancia de recibido por el paciente, su representante, responsable o acudiente con n煤mero de identificaci贸n.

ii) En atenci贸n inicial de urgencias: Copia del informe de atenci贸n inicial de urgencias.

iii) En atenci贸n de urgencias con observaci贸n, servicios de internaci贸n y/o cirug铆a (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atenci贸n o ep铆crisis.

g) Anexo el Registro Individual de Prestaciones en Salud RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el C贸digo 脷nico de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.

Par谩grafo 1潞. Los documentos de que trata este art铆culo para cada solicitud de recobro, deber谩n estar debidamente legajados y foliados con sujeci贸n estricta al orden se帽alado en el presente art铆culo.

Par谩grafo 2潞. La entidad reclamante deber谩 garantizar el adecuado embalaje y env铆o de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.

Art铆culo 12. T茅rmino para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento de lo se帽alado por el Decreto Legislativo 128 de 2010, respecto de las prestaciones de servicios ocurridas con posterioridad a la entrada en vigencia del Decreto Legislativo ya mencionado, deber谩n tramitar y presentar en debida forma, las solicitudes de recobro ante el Fosyga autorizados por el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico u ordenados mediante fallo de tutela, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de ocurrencia del evento o nacimiento de la obligaci贸n, seg煤n corresponda.

Para efectos de los recobros por concepto de medicamentos, servicios m茅dicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico u ordenados mediante fallo de tutela, se tendr谩 en cuenta la fecha del suministro efectivo del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud o la fecha de radicaci贸n de la factura por parte del proveedor del servicio, medicamento o prestaci贸n de salud, o la fecha del fallo de tutela, para el caso de recobros ordenados por decisiones judiciales.

En aquellos eventos que autoricen u ordenen prestaciones sucesivas, el plazo previsto en el art铆culo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010, se contar谩 a partir del momento en que se suministre el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud, seg煤n sea el caso, o la fecha de radicaci贸n de la factura ante la entidad administradora de planes de beneficios por parte del proveedor.

Par谩grafo. Las prestaciones de servicios cuya ocurrencia sea anterior a la fecha de entrada en vigencia del Decreto Legislativo 128 de 2010, contar谩n con el plazo previsto en las normas anteriores para ello.

Art铆culo 13. T茅rmino para estudiar la procedencia y valor del pago de las solicitudes de recobro. El Ministerio de la Protecci贸n Social o la entidad que se defina para tal efecto, deber谩 adelantar el estudio de la solicitud de recobro, dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicaci贸n.

Una vez radicada la solicitud de recobro y previo al proceso de auditor铆a, el 煤ltimo d铆a h谩bil del mismo mes de la radicaci贸n, el Ministerio de la Protecci贸n Social o la entidad que se defina para tal efecto, realizar谩 un pago a la entidad recobrante equivalente al 50% del valor global de las solicitudes presentadas a trav茅s de los formatos MYT01 y MYT02 de manera oportuna, previa certificaci贸n por parte del encargo fiduciario de los recursos del Fosyga y del concepto de procedibilidad del Supervisor / Interventor del mismo, sobre los valores a pagar.

Previa certificaci贸n de procedencia de pago y concepto de procedibilidad, el Ministerio de la Protecci贸n Social o la entidad que se defina para tal efecto, ordenar谩 el giro del 50% restante, una vez efectuado el proceso de auditor铆a integral en el plazo de dos meses ya anotado.

Para efectos de este pago, cuando se trate de los medicamentos, el valor m谩ximo del recobro ser谩 el menor valor entre el que consta en la factura y aquel publicado por el Ministerio de la Protecci贸n Social para el efecto en su p谩gina web. Lo mismo se aplicar谩 para el caso de insumos o procedimientos.

El pago previo a la auditor铆a s贸lo aplicar谩 cuando se hubiere presentado la autorizaci贸n de descuento autom谩tico contra los resultados del proceso de compensaci贸n, suscrita por el representante legal de la entidad recobrante, el cual se deber谩 presentar por una 煤nica vez en documento independiente, como anexo f铆sico y electr贸nico al formato 鈥淔ORMULARIO RADICACI脫N DE SOLICITUDES DE RECOBROS鈥 y su anexo 鈥淩ELACI脫N DE SOLICITUDES DE RECOBRO鈥.

En todos los casos, al valor definido para el recobro, se le descontar谩 el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total ser谩 el valor a pagar por el Fosyga.

As铆 mismo, no se reconocer谩n variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio m茅dico y prestaci贸n de salud, ni ajustes por inflaci贸n o cambio de anualidad.

Cuando la solicitud de recobro se presente por un valor mayor al que corresponde, por incluir prestaciones, servicios, insumos o medicamentos incluidos en el POS, se pagar谩 s贸lo el valor correspondiente a las prestaciones excepcionales en salud.

Par谩grafo 1潞. Las tarifas a las que se refiere el presente art铆culo s贸lo ser谩n aplicables a los eventos y prestaciones ocurridas con posterioridad a la publicaci贸n de la presente resoluci贸n y de los precios m谩ximos de recobro, conforme se vayan publicando.

Par谩grafo 2潞. En el evento en que la EPS hubiere presentado en el 煤ltimo trimestre un porcentaje de glosa equivalente al 20% o menos, podr谩 solicitar que el porcentaje de pago del que trata el inciso 2潞 del presente art铆culo sea del 60%.

Par谩grafo 3潞. El resultado de la aplicaci贸n del porcentaje del pago previo a la auditor铆a debe comunicarse al representante legal de la entidad recobrante, mediante comunicaci贸n electr贸nica que deber谩 se帽alar su fecha de expedici贸n y una relaci贸n del n煤mero de recobro y del n煤mero de radicaci贸n del recobro.

Art铆culo 14. T茅rmino para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, deber谩n presentar las solicitudes de recobro dentro de los quince (15) primeros d铆as calendario de cada mes.

Aquellos recobros que, transcurrido el t茅rmino de los quince (15) d铆as calendario de radicaci贸n ante el Ministerio de la Protecci贸n Social o la entidad que se defina para tal efecto, se les vence el t茅rmino de los dos (2) meses se帽alados en el Decreto Legislativo 128 de 2010 se entender谩n presentados oportunamente, siempre y cuando, su radicaci贸n se efect煤e dentro de los primeros quince (15) d铆as calendario del siguiente mes.

Art铆culo 15. Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicio m茅dico o prestaci贸n excepcional en salud autorizados por Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico o por fallos de tutela ser谩n rechazadas en forma definitiva, por las causales y c贸digos que se se帽alan a continuaci贸n:

a) Cuando fueren presentadas en forma extempor谩nea de conformidad con el art铆culo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010 y de acuerdo con las fechas establecidas en los art铆culos correspondientes de la presente resoluci贸n (C贸digo 6-01).

b) Cuando el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o al autorizado por el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico, seg煤n el caso (C贸digo 6-02).

c) Cuando los valores objeto de recobro ya hayan sido pagados por el Fosyga o se encuentran en el plan de beneficios (C贸digo 6-03).

d) Cuando no se anexe al recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en la que conste su cancelaci贸n (C贸digo 6-04).

e) Cuando al recobro no se adjunta copia del fallo o fallos de tutela (C贸digo 6-05).

f) Cuando al recobro no se aporta el Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico (C贸digo 6-06).

g) Cuando el recobro no corresponde a lo facturado por el proveedor (C贸digo 6-07).

h) Cuando la factura no cumple con el literal c) del art铆culo 617 del Estatuto Tributario (C贸digo 6-08).

i) Cuando no hay evidencia de la entrega del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n excepcionales en salud al paciente. (C贸digo 6-09).

j) Cuando el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico no contiene la justificaci贸n m茅dica (C贸digo 6-10).

k) Cuando el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico no identifica el medicamento autorizado (grupo terap茅utico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentraci贸n, forma farmac茅utica, n煤mero de d铆as/tratamiento, n煤mero de dosis/d铆a y cantidad autorizada) (C贸digo 6-11).

l) Cuando el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico no identifica el o los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (grupo terap茅utico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentraci贸n, forma farmac茅utica, y n煤mero de d铆as/tratamiento, n煤mero de dosis/d铆a y cantidad equivalentes a la autorizada) (C贸digo 6-12).

m) Cuando el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico no registre el nombre del afiliado (C贸digo 6-13).

n) Cuando el nombre del afiliado contenido en el Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico no corresponde al consignado en la solicitud del m茅dico tratante (C贸digo 6-14).

o) Cuando el medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n en salud ordenado por el fallo de tutela no corresponde con lo facturado por el proveedor (C贸digo 6-15).

p) Cuando el nombre del afiliado contenido en el fallo de tutela no corresponde con el consignado en la solicitud de recobro. (C贸digo 6-16).

q) Cuando en el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico se registra que el suministro del medicamento, servicio m茅dico o la prestaci贸n de salud es anterior a la fecha de realizaci贸n del Comit茅 (C贸digo 6-17).

r) Cuando la fecha de solicitud del m茅dico tratante es posterior al suministro del medicamento, servicio m茅dico o prestaci贸n de salud. (C贸digo 6-18).

s) Cuando en el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico, no se identifica, servicio m茅dico o prestaci贸n excepcional en salud autorizado (objetivo, motivo en caso de ser un evento 煤nico que se debe repetir, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado). (C贸digo 6-19).

t) Cuando en el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico no se identifica, el servicio m茅dico o prestaci贸n de salud POS que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total) (C贸digo 6-20).

u) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido (C贸digo 6-21).

v) Cuando el contenido del Acta del Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico, no registre la fecha de realizaci贸n del Comit茅 (C贸digo 6-22).

w) Cuando exista error en los c谩lculos del recobro (C贸digo 6-23).

x) Cuando el porcentaje recobrado por semanas de cotizaci贸n no coincida con la certificaci贸n aportada (C贸digo 6-24).

y) Cuando uno o varios 铆tems incluidos en el recobro presente alguna causal de rechazo o devoluci贸n (C贸digo 6-26).

z) Cuando el recobro ya hubiese sido presentado y habiendo sido rechazado haya sido objetado por la entidad recobrante y tras un nuevo rechazo o devoluci贸n lo vuelve a presentar, en abierta contradicci贸n con lo establecido en el Decreto Legislativo 128 de 2010 y en la presente resoluci贸n. (C贸digo 6-27).

Par谩grafo 1潞: Cuando la entidad recobrante realice la acci贸n se帽alada en el literal z) del presente art铆culo, deber谩 reconocer el valor de los gastos en el que incurra la entidad encargada de surtir el tr谩mite de auditor铆a y el encargo fiduciario de los recursos del Fosyga deber谩 reportarlo ante la Superintendencia Nacional de Salud. Este valor ser谩 descontado en los t茅rminos de la autorizaci贸n de descuento autom谩tico a la que se refiere el literal f) del art铆culo 9掳 de la presente resoluci贸n.

Par谩grafo 2潞. Las causales previstas en los literales e) y f) del presente art铆culo, no ser谩n aplicables cuando se trate de recobros por prestaciones sucesivas y dichos documentos fueron aportados en la primera solicitud y se identifica el recobro en el que obran los documentos presentados inicialmente.

Par谩grafo 3潞. Para medicamentos, servicios m茅dicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comit茅 T茅cnico-Cient铆fico no habr谩 lugar a la aplicaci贸n de las causales de rechazo previstas en los literales q) y r) del presente art铆culo, cuando se trate del suministro de medicamentos y/o prestaci贸n de servicios en las excepciones consagradas en el art铆culo 8潞 de la presente resoluci贸n.

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