EPS responden por cirugía a problemas funcionales, aunque sean estéticos

Nuevamente la Corte Constitucional nos enseña como la Acción de Tutela es nuestra arma para cuando realmente necesitamos una cirugía y la EPS se niega argumentando que es estética, como la reducción de seno, corrección, problemas en los pies, etc.

¿Cual es la diferencia entre la cirugía estética y la funcional para la Corte Constitucional?

La cirugía estética es aquella que no da duda en su carácter cosmético, la cual no hacerse, no afecta en nada la salud y la vida de la persona, como aumentarse el busto, corrección física de nariz, orejas, implante de cabello, lipoescultura, etc.

La cirugía funcional es aquella mediante la cual  NO necesariamente significa que si no se hace, peligre la vida, sino que es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas.

Por ello el acceso a una cirugía, a tratamientos contra el dolor o el suministro de todo lo necesario, para aquellas personas que padecen de enfermedades catastróficas o incurables, debe propenderse por todo lo necesario para un padecimiento en condiciones dignas. Así lo manifiesta la Sentencia T-119 de 2000 de la Corte Constitucional

¿Pero si la cirugía o el tratamiento no esta en el POS, la EPS se puede negar?

NO. La Corte ha definido reglas jurisprudenciales precisas sobre los requisitos que deben cumplirse para que el juez que conozca la Acción de Tutela, en casos en que la negativa se da por aplicación de reglamentos o Plan Obligatorio, proceda a inaplicar dichas normas y en su lugar, ordene el suministro de la prestación excluida. Las reglas o condiciones son:

1. La falta del medicamento o procedimiento amenaza o vulnera los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual se presenta no solo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también cuando se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna.
2. El medicamento o procedimiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del POS o cuando el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que aquel.
3. El paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios médicos que requiera y no pueda acceder a ellos a través de ningún otro sistema o plan de salud; y
4. Estos últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual esté afiliado el accionante

La Hipertrofia Mamaria: otro caso complejo para la EPS

En el evento en el que se encuentre demostrado que una cirugía está destinada a poner fin a afecciones ocasionadas por la hipertrofia mamaria (busto muy grande), haciendo que su objetivo primario sea el de curar una dolencia como dolores en los huesos de los hombros, la cervicalgia, la dorsalgia y los cambios a nivel de la columna vertebral, la EPS debe efectuar la reducción o mamoplastia reductora, tal como se desprende de la Sentencia T-517 de 2008 de la Honorable Corte Constitucional.

¿Pero para este procedimiento o medicamento excluido del POS debo demostrar que no tengo capacidad de pago?

Si se presenta el caso que la persona que necesita el servicio médico no cumple con los períodos mínimos de cotización o no tienen los medios económicos para cubrir el valor proporcional de las semanas faltantes; o también porque no tienen la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de recuperación, en estos casos la jurisprudencia de la Corte a dicho que basta que el usuario que acciona mediante tutela en contra de la EPS manifieste su incapacidad económica para que sea la EPS quien deba demostrar que el usuario si tiene medios económicos para solventar los gastos de la cirugía o los medicamentos.

Sobre este último aspecto, se recomienda no confiarse con solo mencionar en la tutela que no se tiene capacidad económica, si puede aportar prueba de ello es mucho mejor y así el Juez que conoce la tutela, se convenza de su incapacidad y le conceda tal petición.

Tales pruebas pueden ser constancias de nómina, recibos de servicios públicos, constancias que paga arriendo, etc.