Concepto 201511200294921 de 03-03-2015

Ministerio de Salud y Protección Social
Concepto 201511200294921
03-03-2015

Asunto: Radicado 201442401238232 Servicios Habilitados y Atención de urgencias en accidentes de tránsito.

Respetado señor:

Hemos recibido su comunicación del asunto de la referencia, en la cual consulta si es legal que las Aseguradoras – SOAT, nieguen el pago de los servicios médicos de urgencias que un prestador brindó a un paciente víctima de un accidente de tránsito, porque el prestador no tiene habilitado el servicio de urgencia. Al respecto, me permito manifestar:

En primer lugar, debe indicarse que el Decreto 056 de 2015¹ , establece las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidente de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por este Ministerio, disposiciones normativas que son aplicables a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), a las Entidades Territoriales, a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) y a las administradoras de los regímenes exceptuados de la aplicación de la Ley 100 de 1993.

Así mismo, el artículo 6 íbidem, establece que las personas víctimas de accidentes de tránsito, tienen derecho a los servicios salud y al reconocimiento de prestaciones económicas, así:

“ Artículo 6°. Servicios de salud y prestaciones económicas. De acuerdo con lo establecido en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 y los artículos 192 y siguientes del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 112 del Decreto-ley 019 de 2012, las víctimas de que trata este decreto, tendrán derecho al cubrimiento de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones; indemnización por incapacidad permanente, gastos de transporte y movilización al establecimiento hospitalario o clínico, indemnización por muerte y gastos funerarios en las cuantías señaladas en la normativa vigente.

1 por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.

Parágrafo. Para efectos del presente decreto, las coberturas y valores por los servicios de salud, indemnizaciones y gastos aquí regulados, se entenderán fijadas para cada víctima y se aplicarán independientemente al número de víctimas resultantes de un mismo accidente de tránsito, evento terrorista, evento catastrófico de origen natural o de otro evento aprobado.

(…)”

En cuanto a los servicios de salud, el artículo 7 del Decreto 056 de 2015, prevé:

“Artículo 7°. Servicios de salud. Para efectos del presente decreto, los servicios de salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que Esta traía.

Los servicios de salud que deben ser brindados a las víctimas de que trata el presente decreto comprenden:

1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.

2. Atenciones ambulatorias intramurales.

3. Atenciones con internación.

4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.

5. Suministro de medicamentos.

6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.

7. Traslado asistencial de pacientes.

8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.

9. Rehabilitación física.

10. Rehabilitación mental.

El traslado asistencial de pacientes entre las distintas instituciones prestadoras de servicios de salud, se pagará con cargo a los recursos del SOAT o de la Subcuenta ECAT del Fosyga, al valor establecido por el Gobierno nacional. Hasta tanto se expida la reglamentación correspondiente, se pagará a la tarifa institucional del Prestador de Servicios de Salud.

Parágrafo 1°. El prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios.

Parágrafo 2°. Todo servicio de salud deberá ser atendido por prestadores de servicios de salud habilitados por la autoridad competente, en el lugar en que se preste el servicio y sólo podrá prestarse en la jurisdicción en la que se encuentre habilitado por el ente territorial competente.

Parágrafo 3°. Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuente con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla a través de los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido. ” (Negrilla fuera de texto).

En virtud de la normativa expuesta, es claro que las entidades aseguradoras en caso de accidente de tránsito, cubrirán los costos de los servicios de atención inicial de urgencias y atención de urgencias, brindados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS a los pacientes víctimas de accidentes de tránsito, siempre y cuando las referidas instituciones se encuentren habilitadas para prestar dichos servicios.

Es importante señalar, que el artículo 8² del Decreto 056 de 2015, previó que el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima, es el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los servicios de salud previstos en el referido decreto.

Sobre la base de lo anteriormente expuesto, si un paciente víctima de un accidente de tránsito requiere la prestación de servicios de urgencias y la IPS no se encuentra habilitada para suministrarlos, debe remitir al paciente mediante los procedimientos de referencia y contrareferencia a la IPS más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido.

Por último, debe indicarse que los procedimientos y condiciones para la inscripción de los prestadores y la habilitación de los servicios de salud, están regulados en la Resolución 2003 de 2014, expedida por esta entidad.

2 Artículo 8°. Legitimación para reclamar. Tratándose de los servicios de salud previstos en el presente decreto, prestados a una víctima de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista, o de otro evento aprobado, el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los mismos al Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, o a la compañía de seguros que expida el SOAT, según corresponda, es el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima.

El anterior concepto tiene los efectos determinados en el artículo 25 del Decreto 01 de 1984³ .

Cordialmente,

OLGA LILIANA SANDOVAL RODRÍGUEZ
Subdirectora de Asuntos normativos Dirección Jurídica

3 “Consejo de Estado, Sala de Consulta y Servicio Civil, radicación interna: 2243-Número Único:11001-03 06-000-2015-00002-00 del 28 de enero de 2015.”