Concepto 88020 de 02-05-2012

Ministerio de Salud y de Protección Social
Concepto 88020
02-05-2012

Asunto: Rehabilitación a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud de persona que sufrió accidente.

Respetada señora María Astrid:

Hemos recibido su comunicación en la que solicita se le informe cómo puede un afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud acceder a los servicios de rehabilitación cuando ha sufrido un accidente.

Aunque su consulta no suministra los datos suficientes para brindarle toda la información que requiere, toda vez que no señala a que régimen pertenece el paciente, esto es, si al contributivo o al subsidiado, ni señala que tipo de accidente sufrió, es decir, de tránsito, de trabajo o común. En cualquier caso nos permitimos indicar:

El Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla la fase de rehabilitación como parte integral del Plan Obligatorio de Salud – POS, según lo consagra el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 que señala:

"ARTÍCULO 162. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO. <Artículo CONDICIONALMENTE EXEQUIBLE> El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan".

Postulado confirmado mediante el artículo de la Ley 1438 de 2011 que dispone:

"ARTÍCULO 12. DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD. Adóptese la Estrategia de Atención Primaria en Salud que estará constituida por tres componentes integrados e interdependientes: los servicios de salud, la acción intersectorial/transectorial por la salud y la participación social, comunitaria y ciudadana.

La Atención Primaria en Salud es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La atención primaria hace uso de métodos, tecnologías y prácticas científicamente fundamentadas y socialmente aceptadas que contribuyen a la equidad, solidaridad y costo efectividad de los servicios de salud…" (Resaltado fuera del texto)

Adicionalmente, el recientemente expedido Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud – CRES definió las tecnologías incluidas en el POS para la rehabilitación de la salud, en los siguientes términos:

"Artículo 13. Acciones para la recuperación de la salud.
El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contempladas en el presente Acuerdo para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de las enfermedades y problemas relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad".

Visto lo anterior, no cabe duda que cualquier persona que sufra un accidente de origen común no tiene restricciones para acceder a un tratamiento integral de rehabilitación, dentro de las condiciones, parámetros y tecnologías dispuestas en el Plan Obligatorio de Salud, a través de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentre afiliado y dentro de la red prestadora de servicios que tenga contratada la EPS.

Ahora bien, si se tratare de un accidente de tránsito, es preciso tener en cuenta que la prestación de los servicios médicos quirúrgicos se efectuará con cargo a la póliza SOAT o la Subcuenta ECAT del FOSYGA en caso de vehículos no identificados o sin póliza SOAT, conforme a lo dispuesto en el Artículo 2° del Decreto 3990 de 2007 que define los beneficios y coberturas dentro del cual en su numeral 1 incluye los servicios médico quirúrgicos, así:

"Artículo 2°. Beneficios. Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados; también con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así:

1. Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.

(…)
Tales servicios comprenden:
a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;
b) Hospitalización;
c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;
d) Suministro de medicamentos;
e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;
f) Servicios de diagnóstico;
g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis…" (Resaltado fuera del texto)

De otra parte, debe indicarse que el numeral 8° del Artículo 1° del Decreto 3990 de 2007, señala:

"Servicios médico-quirúrgicos. Se entienden por servicios médico-quirúrgicos todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias". (El resaltado es nuestro).

Esta Dirección considera que conforme a lo dispuesto en el numeral 1) del Artículo 2° del Decreto 3990 de 2009 con la definición que contempla el numeral 8° del Artículo 1 del citado decreto, en lo relacionado con lo que debe entenderse como servicio médico – quirúrgico, la aseguradora o la Subcuenta ECAT del FOSYGA, según corresponda deberán asumir no sólo el servicio que se derive de la atención inicial de urgencias o atención de urgencias, sino también todo aquel que surja como consecuencia directa del accidente de tránsito.

En consecuencia, toda patología o tratamiento de rehabilitación que surja de forma posterior y que tenga una relación directa con el accidente de tránsito, debe ser cubierta por la aseguradora dentro de las coberturas del Decreto 3990 de 2007. En este caso, toda aquella patología que no tenga relación directa con el evento ya indicado, deberá ser cubierto conforme el aseguramiento que tenga la persona, es decir por la EPS del régimen contributivo, subsidiado o por las entidades hospitalarias públicas o privadas con las cuales el ente territorial haya contratado la prestación del servicio de salud del no asegurado.

La presente consulta, se atiende en los precisos términos del Artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual, las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.

Cordialmente,

DENISSE GISELLA RIVERA SARMIENTO
Directora Jurídica ( E )